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XX州 学校学生（教职员工）

个人健康信息表

姓名



身份证号码





目前健康状况





近两周内是否有发热情况





近14天以来是否有出国或国内高中风险旅居情况（若有请详细说明时间、地点）





近14天以来是否有与国 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

学生签名：

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联系电话:

承诺日期：

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