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附件2

姓 名



性别



身份



籍贯





所在学校

（班级）



家庭住址





身份证号码



联系号码





现身体状况



“健康码”（全国互通）

绿色

黄色

红色

















本人是否确诊（疑似）病例及治疗情况



本人是否接受集中医学观察





是否来自或途径境外和国内中高风险地 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 好个人安全防护和疫情防控工作。

签名： 2021年 月 日



学校审批意见



（ 公 章 ）

2021年 月 日



2021年春季开学师生返校健康申报表

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