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附件1：

剑阁县学校师生员工健康卡

本人姓名



年龄



性别



人员类别

教职员工（ ）

学 生（ ）



工作岗位

（教职员工填）



就读班级

（学生填）





家庭住址



联系电话





本人返校前

14天身体状况



健康（ ） 发热（ ） 乏力（ ） 咳嗽（ ） 呼吸不畅（ ）

其他情况简要描述：



本人返校前14天体温监测情况

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.





8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.



共同居住家庭成员身体健康状况



健康（ ） 发热（ ） 乏力（ ） 咳嗽（ ） 呼吸不畅（ ）

其他情况简要描述：



XXXXX本人假期是否有国（境）外旅居史

是（ ） 否（ ）



XXXXX本人假期是否有国内高、中风险地区旅居史

是（ ） 否（ ）



XXXXX本人是否接触过国（境）外及高、中风险地区人员

是（ ） 否（ ）



XXXXX本人是否与确诊病例或疑似病例或隔离人员有接触

是（ ） 否（ ）



XXXXX是否被当地疾控部门或社区要求隔离 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 报告本人和共同居住的亲友往返国（境）外、国内高中风险地区及与国（境）外、国内高中风险地区返回人员接触的情况、与确诊病例或疑似病例接触的情况等。

四、如本人向学校报告疫情时，因主观原因迟报、隐报、谎报、乱报造成的一切后果由我本人承担。

承诺人：__________

___ 年___月___日

附件3：

新型冠状病毒疫情防控

承 诺 书

学校：

我是________学生家长_______，身份证号码(家长）：__________________.家住：___________________。为实现防控新型冠状病毒感染肺炎疫情的联防防控、群防群控，现做出如下承诺：

一、如实向家人和亲友宣传新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控知识，不造谣、不信谣、不传谣。

二、如实报告与疫情相关的情况，配合学校进行疫情摸排。

三、如实报告本人和共同居住的亲友往返国（境）外、国内高中风险地区及与国（境）外、国内高中风险地区返回人员接触的情况、与确诊病例或疑似病例接触的情况等。

四、如本人向学校报告疫情时，因主观原因迟报、隐报、谎报、乱报造成的一切后果由我本人承担。

承诺人：__________

___ 年___月___日

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