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附件1

“一人一档”疫情防控信息表

学校



班级



教师/员工/学生





姓名



性别



民族



出生年月日





现居住地址



籍贯





本人电话



家长姓名及电话



本人

目前健康状况





假期是否前往疫情防控重点地区及前往地点

是

前往时间



前往地点



返黔时间









往返交通工具



中转地



是否落实居家隔离观察或定点隔离观察







否





家庭共同生活成员及其健康状况





是否接触过阳性感染者

是

接触 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

























































































































































本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

填表人签名： 填表时间： 年 月 日

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