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XX***“8.27”硫化氢中毒事故分析

一、事故经过

2002年8月，XX***决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装置进行拆除。炼油厂烷基化车间为了确保旧烷基化装置的拆除工作安全顺利进行，计划对该装置进行彻底的工艺处理。在处理废酸沉降槽（容－7）内残存的反应产物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除，无法回抽处理，由装置所在分***生产处打出报告，申请联系收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。

2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任张某某带领车间管理工程师程某某、安全员锁金钟，协助***污油回收队装车由于从废酸沉降槽（容－7）人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某某等三人决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油。

在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。

8月27日17时10分，在XX***炼油厂北围墙外XX区环形东路长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒。17时15分，XX石油***总医院急救车到达现场开展抢救，将受伤人员送往医院抢救。 其中4名受伤人员在送往医院途中死亡，1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。

二、事故原因：

直接原因

烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油，在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。这是导致事故发生的直接原因。

间接原因

安全防范意识差，贪图便捷盲目操作

炼油厂烷基化车间主任张某等人在对废酸沉降槽进行工艺处理时，操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的认识不清，安全防范意识差，业务技能不过关，没有掌握最基本的应知应会，可谓不知不会，无知无畏，对作业过程中的危害性认识不够，后果估计不足，贪图便捷，鲁莽行事，盲目操作，员工没有具备保证安全生产的基本技能。在试通管线过程中，将含酸废油直接排入含硫污水管线，导致了事故的发生。

2、制度执行不力，“三违”行为屡禁不止

《XX***固体废弃物管理规定》、《XX***污水管理规定》及《烷基化装置操作规程》都明确规定，废酸渣不允许排入含硫污水系统，应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。规章制度都源于对生产实践，源于事故教训，是用鲜血写成。不遵守制度，不按科学规律办事，就一定要付出沉重的代价。

烷基化车间主任张某，作为车间第一安全负责人，***制度和规定，有章不循，违章指挥，将含废酸油排入含硫污水系统，导致了事故的发生。从中也暴***基层安全管理基础薄弱，“三违”现象普遍存在，安全管理制度执行层层弱化，执行力差的问题。

3、安全监督不到位，不能有效扼止违章

安全员锁某做为车间现场安全监督人员，对车间主任的违章指挥、操作人员的违章作业视而不见，没有认真履行安全监督职责，没有对违章现象进行及时的制止和纠正，而是接受了违章指挥，也成为违章作业者。暴***安全监督体系没有完全发挥作用，对安全监督人员的选拔考核不严，安全监督人员素质低，责任心不强，业务不精，造安.成全监督人员没有能力发现和纠正违章现象。

三、安全处理措施：

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 好的安全环境。

5.完善和细化各类应急预案

组织各单位对已编写的208个厂级《应急救援预案》、52套生产装置《应急救援预案》进行细化完善，使其更具可操作性。尤其对涉及周边居民，影响周边环境的应急预案进一步细化，完善地企联动的防范措施，积极与地方政府协调定期演练，***的事故应急处理能力。

进一步完善和细化与XX石油***的联动互保机制，在检维修、工程项目建设、重大事故的处理中做到“五同”（制度同制定、风险同辨识、措施同落实、作业同监督、责任同追究），共同组织开展现场联合检查，共同处罚违章现象，共同治理环保隐患，共同维护和建设“两兰”安全生产的长效机制，为“两兰”的和谐发展提供有力保障。

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