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消防安全检查申报表

申请人（印章）：　*_**泾蓝溪山公寓酒店　　填表日期：2021年5月25 日

场所名称

*_**泾蓝溪山公寓酒店

法定代表人/

主要负责人

鲁德蕴



地　　址

***万达广场***

建筑结构

框架



场 所

建筑面积

1150平方米

使用层数

（地上/地下）

地上3至25层



联 系 人

鲁德蕴

联系电话

***



场所性质

□公共娱乐场所：

□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 □舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所

□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所

□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 □其他





?宾馆、饭店 □商场 □集贸市场 □客运车站候车室

□客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他



场所所在

建筑情况

名 称

XX万达广场6号建设工程

建筑面积

37087平方米





建筑层数

（地上/地下）

地上29层，地下1层

建筑高度

97.95米



消防验收/备案

情况

?依法通过消防验收 文 号：泰公消验字{2014}第0104号

□依法进行竣工验收消防备案 文 号：

其他情况：(按照实际情况，如实填写)

 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 负责人签名。

5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。

7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。

8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。

9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：

（1）申报单位提供“国家企业信用信息公示系统”能够查询到的申报企业名称;

（2）企业法定代表人身份证件复印件，申请人委托代理人提出行政许可申请的，应提供当事人出具的授权委托书并签名或者盖章，提供代理人身份证件复印件。

（3）申报单位如实在《消防安全检查申报表》中填写依法取得的建设工程消防验收或者进行竣工验收消防备案情况；

（4）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图；

（5）员工岗前消防安全教育培训记录；

（6）申报单位如实在《消防安全检查申报表》“其他需要说明的情况”中填写自动消防系统操作人员姓名、身份证号；

（7）与共用建筑物其他当事人之间明确消防安全责任的文件；（仅限于与其他单位共同使用同一建筑物的公众聚集场所需要提供）。

提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订。

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