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XX市工伤职工劳动能力鉴定申请表



工伤职工信息栏

工伤职工姓名

　

性别

　

年龄

　

一寸近期免冠彩色照片





身份证件号码

　









































 通信地址 （本人方便收取邮件）

　







接收短信通知手机号码

　

备用联系手机号码

　



用人单位信息栏

用人单位名称（与认定决定书一致）

　





用人单位地址 （单位收取邮件）

　





用人单位联系人

　





用人单位联系人 手机号码

　

办公电话

　



工伤认定信息栏

认定工伤决定书编号

　





工伤时间

　

工伤原因

　





工伤部位

　





认定工伤决定书中所载医疗诊断结论

　



申报事项确认栏

申请主体

□用人单位 □工伤职工或其近亲属 □社会保险经办机构□其他





申请鉴定类型选择（请在□内打√选择） □1.初次鉴定（劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度）； □2.复查鉴定（劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度）； □3.配置辅助器具确认，申请配置项目： ； □4.其他： 。



申请人承诺本表所填内容真实有效申请人签名（手印）： 年 月 日

申请单位承诺本表所填内容真实有效申请单位（盖章）： 年 月 日



*_** 制





















您好，对您受到工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。

一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：

1、《劳动能力鉴定申请表》。

2、《认定工伤决定书》(内部获取)。

3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；患职业病的职工，应当提供有效的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书；存在精神障碍的应当提供有效的精神病诊断证明及相关治疗材料。

4、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件（内部获取）。

二、有下列情形之一的，除提交以上规定的材料外，还应当提交以下相关材料：

1、用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交授权委托书及代理人身份证原件和复印件。

2、近亲属代表工伤职工提出劳动能力鉴定申请的，应当提交有效近亲属关系证明，身份证原件和复印件。

3、自劳动能力鉴结.定论作出之日起1年后，认为伤残情况发生变化，提出复查鉴定申请的，应当提交劳动能力鉴定委员会曾经作出的全部劳动能力鉴结.定论书原件和复印件。认为伤情加重的，应当提交近期的有效诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ），各县区单位、职工到所在县区人力资源和社会保障部门。

5、材料审核通过的，请等待参加现场鉴定的通知。现场鉴定一般安排在申报次月组织。现场鉴定前，将通过本申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信或电话通知。

6、请被鉴定人按照短信或电话通知要求，持本人身份证或社保卡以及个人保留的X光片、CT片、磁共振片等医疗资料，按通知的时间、地点，准时到指定医疗机构参加现场鉴定。鉴定时医疗专家组认为需做检查的，被鉴定人应当按要求进行检查，请携带必要的费用。

被鉴定人： （签字按手印） 年 月 日

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