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健康承诺书

姓 名



来源地点





联系方式



身份证号





健

康

申

明



1.是否为新冠肺炎疑似、密切接触者？

(是 (否

2.是否为治愈未超过14天新冠肺炎治愈者？

(是 (否

3.入基地前14天内，是否出现 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

(是 (否



承

诺

本人申请进入江苏省沿江（江阴）危险化学品应急救援基地，现郑重承诺：

本人如实逐项填报健康某某，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。

签名：

日期： 年 月 日





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