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门急诊医疗救助申请审批表 申请人 姓名 身份证 号码 街道（镇） 性别 居（村）委会 年龄 联系 电话 月收入 婚姻 状况 居住地址 户籍地址 对象类别 医疗费用 总支出 自负金额 家庭 成员 简况 □ 低保家庭 □ 低收入家庭 □ 其他 □ 无医保 □ 有医保 已报销 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 (大 写) 助部门初审 （小写： 意见 调查人： ，建议给予 门急诊医疗救助金 元 街（镇）救助 元） 部门负责人 审核意见 初审人： ： 年 月日 年月日 审核人： （救助部门盖章） 年 月日 街（镇）领 导审批意见 （街道办事处（镇政府）盖章） 年 月日 [文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。

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