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患者姓名





年龄

性别





家庭住址：

联系方式：



事件上报科室或个人



上报时间





事件经过描述：



接收主

管部门

医务科 护理 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 日



业务院长意见

签字 年 月 日



院长审查

签字 年 月 日





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