护士延续注册申请审核表

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护 士 延 续 注 册

申请审核表

***制 填 表 说 明

1.本表供申请护士延续注册使用。

2.用黑色钢笔、签字笔填写,内容真实,字迹清晰。

3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。

6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表

填报日期: 年 月 日

1.申请人情况

姓 名



性 别



民 族







出生日期

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工作单位意见:

同意□ 不同意□

单位法定代表(授权者)签字

单位盖章



 填写日期 年 月 日





5.注册机关意见(由注册机关填写)

县(区)级卫生行政部门意见:

同意□ 不同意□

(盖章)

填写日期 年 月 日



市级卫生行政部门意见:

准予延续注册 □ 不准予延续注册 □

不准予延续注册理由:

(盖章)

填写日期 年 月 日





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