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学生健康卡

姓名



性别



年级



班级





家庭详细住址





本人健康状况



家庭成员健康状况





假期是否到过湖北



离开湖北的日期（没去过不用填）





假期是否接触过确诊或疑似人员：



接触日期（没有接触过的不用填）





序号

日期

学生体温监测

家人身体

状况

学生当天

行踪去向

接触的外来人员







上午

下午









1













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学生签字承诺上述内容属实：

家长签名：

联系电话：





填写说明：1.此表可打印复印后手工填写，或填写后打印，也可以按格式自绘表格填写【统一用A4纸】。2.此表需如实记录开学前至少14天记录。3.体温测试要真实、准确填写，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。4.“行踪去向”填写学生当天外出到过的地方，没外出就填写“居家”。5.“接触的外来人员”填写外出时密切接触过的所有人，没外出就填写“无”。

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