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个人防疫情况承诺书

学校：

姓名



性别

女

人员属性（家长、教职工）

家长



身份证号



手机号码





工作单位

*_**学



假期旅居史、健康史及接触史某某



是否有国外旅居史

是□

否(



是否有港、台旅居史

是□

否(



是否有高、中风险地区旅居史

是□

否(

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是□

否(



是否接种新冠肺炎疫苗

是(

否□



是否有发热□ 乏力□ 咽痛□ 咳嗽□ 腹泻□等症状



本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。

承诺人： 日期： 年 月 日





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