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个人健康状况申报表

姓 名



性 别



年 龄





身份证号



手机号码





工作单位





 月 日～ 月 日旅居史、接触史、发热史“三史”情况（开学报到前14天）



是否有境外旅居史

是□

否□



是否有高、中风险地区旅居史

是□

否□



是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者

是□

否□



内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 是□ 否□

发热□（体温： ） 乏力□ 咽痛□ 咳嗽□ 腹泻□ 其他



其他需要说明的情况：



本人对上述信息的真实性负责，如因不实信息引起疫情传播和扩散，愿意承担全部法律责任。

承诺人： 日期： 年 月 日





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