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镇XX市 2021 年中小学校健康状况监测表

姓名: 类别:学生 □ 教职工 □ 所在学校(单位):



天 数

日 期

体温℃

本人及家人是否有发热

发热、咳嗽等症状

是否接触境外人员或中高风险地区

高中风险地区人员

所在城市



第 1 天

月 日



否□ 是□

否□ 是□





第 2 天

月 日



否□ 是□

否□ 是□





第 3 天

月 日



否□ 是□

否□ 是□





第 4 天

月 日



否□ 是□

否□ 是□





第 5 天 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。



否□ 是□

否□ 是□





第 14 天

 月 日



否□ 是□

否□ 是□





14 天内如有高中风险地区旅居史或有与境外人员和高中风险地区人员接触史,须提供报到前 7 天内本人核酸阴性检测报告。

14 日内病史记录:



承诺书

本人如实填写《镇XX市2021年中小学校健康状况监测表》,如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现, 将及时向本人学校或本单位负责人及所在地教育行政部门报告。如因隐瞒病情及发热史、旅行史和接触史等引起影响公共安全的后果,本人将承担相应的法律责任。





承诺人签字: 日期:

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