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XX区中小学校学生新型冠状病毒感染的肺炎防控健康卡（2020年4月11日至4月24日）

学校名称：__________________ 班级：________________ 学生姓名： _____________

时间

个人身体健康状况

当日体温（℃）

同居住家庭成员姓名及身体健康状况

是否前往湖北或疫情国家（具体地点）

是否接触过被确诊、疑似人员（具体地点）

备注（与湖北或疫情国家人员接触史的详细情况）









父亲

母亲

兄弟姐 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 20.4.19





















2020.4.20





















2020.4.21





















2020.4.22





















2020.4.23





















2020.4.24





















家长承诺: 以上信息客观真实，如有故意隐瞒，本人愿意承担相应法律责任! 家长（监护人）签名：___________

(注:表格个人健康状况处请根据实际情况填写 : 良好/ 感冒、咳嗽、发烧等)

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