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农村房屋安全信息采集表（非自建房）

序号：01

第一部分：基本信息



地 址

 黄某某 乡（镇） 中留 村 组 路（街巷） 号



房屋或单位名称

体育器材室及门卫



产权人或使用人（机构名称）

常郭镇中留中心校

身份证号

（机构代码）

***-8



建筑层数

□1层 □2层 □3层及以上

建筑面积

 117 m2



建造年代`

□1980年及以前 □1981-1990年 □1991-2000年 □2001-2010年 □2011年及以后



结构类型

□砖混结构（预制楼板） □砖木结构 □石木结构 □土木结构 □混杂结构 □窑洞

□砖混结构（现浇楼板） □木结构 □钢筋混凝土结构 □钢结构 □其他



建造方式

□建筑工匠建造 □有资质的施工队伍建造 □其他



土地性质

□农用地 □建设用地 □未 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 层内加夹层 □其他



第四部分：用能情况



采暖用能

□煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他



炊事用能

（含生活热水）

□煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他



第五部分：安全情况



安全隐患初判

□基本安全

□存在风险

风险部位：

□墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他



安全鉴定或评定

□安全

□C级 □D级

风险部位：

□墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他



第六部分：整治计划情况



□已整治 □计划半年内整治 □计划1年内整治 □无整治计划 □其他



填报人（签名）： 校长签名： （公章）

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