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劳动能力鉴定（确认）申请表

（“＊”为必填内容）

个人信息栏

*被鉴定人姓名



大一寸

近期免冠

彩色照片





*证件类型

□居民身份证 □其他







*证件号码









*联系电话









其他

联系人

是被鉴定人的 □父母 □配偶 □子女 □亲属 □其他







姓名



联系电话







鉴结.定论文书邮寄送达信息

*收件人



*联系电话









*收件地址





*申请类型（请√选项）

□

工伤鉴定

工伤认定决定书编号











受伤日期

 年 月 日

是否参加工伤保险

□是 □否





□

非工伤鉴定

（请填写伤病诊断名称）



单位信息栏

*单位名称







*（老板/人事部/工伤负责专员）联系人：



*联系电话







鉴结.定论文书送达

*收件人



*联系电话









*收件地址





申报事项确认栏

申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）





1.□初次鉴定： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 目的：(提前病退 (在职鉴定劳动能力丧失程度

(办理公费医疗 (被供养亲属劳动能力鉴定

(残疾人养老资助(其他政策法律法规需劳鉴委鉴定确认



申请主体

申请主体（请在相对应的□内打√选择）





(1.用人单位；

(2.被鉴定人；

(3.被鉴定人近亲属；

(4.其他单位



文书送达方式

劳动能力鉴定文书送达方式（请在相对应方式的□内打√选择）

被鉴定人： □专递邮寄 □到服务窗口接受送达 □委托单位领取

用人单位： □专递邮寄 □到服务窗口接受送达 □委托个人领取





注：地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴结.定论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；

受送达人下落不明，或者其他方式无法送达的，将在本机构官网公告送达。自发出公告之日起，经过六十日，即视为送达。



 本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。



申请人（单位）签名或盖章：



年 月 日





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