孕期营养测评表
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孕期健康档案管理
一般信息
姓名:
出生日期: _ 年_ 月__ 日
年龄: ______岁
文化程度:
职业：
民族: _____族
通讯地址:
联系电话:
孕妇基本状况
身高: _________cm
孕前体重: _______Kg
目前体重: ______Kg
BMI: _________ kg/m2
腹围： ___________ cm
血压：____／____mmHg
末次月经日期： 年 月 日
月经周期： 天
经期天数： 天
预产期： 年 月 日
孕周： 周
孕 次，产 次
你是否患过慢性病?
□无 □有 疾病名称:
传染病史
□否 □是：
药物应用史
□否 □是：
过敏史
□否 □是 过敏原：
服用营养补充剂
□否 □是：
父亲
□高血压病 □高脂血症 □糖尿病 □癌症 □其他
母亲
□高血压病 □高脂血症 □糖尿病 □癌症 □其他
生活方式调查
（1）平均每周锻炼次数 □≤1次 □2～6次 □≥7次
（2）平均每次锻炼时间 □㩳20分钟 □20～60分钟 □＞60分钟
（3）最常用的锻炼方式 □走路 □游泳 □舞蹈 □其他
（4）工作8小时坐着的时间 □几乎全部 □2～6小时 □㩳2小时
（5）家务劳动 □经常 □有时 □很少
（6）您的睡眠状况 □很差 □一般 □很好
（7）平均每天看电视上网时间 □㩳1小时 □1～4小时 □＞4小时
（8）您的工作/生活压力 □很大 □一般 □小
（9）您是否急躁或忧虑 □经常 □一般 □不
（10）您的性格属于 □内向 □适中 □外向
营养状况调查
维生素A 维生素C 维生素D
□ 口腔溃疡 □ 频繁感冒或被感染 □ 关节炎或骨质疏松症
□ 夜视能力欠佳 □ 精力缺乏 □ 背部疼痛
□ 痤疮 □ 牙龈出血或牙龈感染 □ 蛀牙
□ 频繁感冒或被感染 □ 容易发生皮下出血 □ 头发脱落
□ 皮肤干燥、脱皮 □ 流鼻血 □ 肌肉颤搐或痉挛
□ 头皮屑 □ 伤口复原缓慢 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 总蛋白
白蛋白
球蛋白
白球比值
总胆红素
直接胆红素
间接胆红素
HbsAg
HbsAb
HbeAg
HbeAb
HbcAb
空腹血糖
餐后血糖
总胆固醇
甘油三酯
低密度脂蛋白
高密度脂蛋白
尿酸
肌酐
尿素氮
丙肝抗体
梅毒
HIV抗体
优生四项
血清钙
血清锌
生殖六项
甲状腺激素
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