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学生（幼儿）个人防控事项情况表

各位家长：

根据当前新冠肺炎疫情防控工作和开学复课工作要求，为确保学生安全返校开学，请家长以对社会、对孩子高度负责的态度，如实填写以下内容（根据实际情况描述或打“√”）。

姓 名



学校班级



联系电话





性 别



身份证号



户籍地址





常住地址

 区/县/市 镇/乡/街道 社区/ 村/小区



一、孩子目前是否在XX

是



填写“否”者，填写现所在地：

国 省 市 县/区

计划何时返回甬 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 





四、共同居住家庭成员是否有“红码”或“黄某某”的情况

是



填写“是”者，请说明情况（何人、为何为黄、红色等）：





否







五、孩子目前“甬行码”或“甬行证”情况

目前甬行码的颜色：绿（ ）红（ ）黄（ ）或取得甬行证（ ）

如果不是绿色，请说明情况（为何为黄、红色等）：



六、本人填表当日体温

℃



七、其他需要说明的情况





本人郑重承诺以上内容全部属实，如有瞒报漏报，负相应法律责任。

填报情况监护人签名： 与学生（幼儿）关系：

填报日期：

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