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附件2

XX区学生（幼儿）个人防控事项情况表

各位家长：

根据当前新冠肺炎疫情防控工作和开学复课工作要求，为确保学生安全返校开学，请家长以对社会、对孩子高度负责的态度，如实填写以下内容（根据实际情况描述或打“√”）。

姓 名

尹某某

学校班级

小二班

联系电话

***



性 别

男

身份证号

******91

户籍地址

XX省XXXX县



常住地址

 XX区/县/市 石某某 镇/乡/街道 后仓 社区/ 村/小区



一、孩子目前是否在XX

是

√

填写“否”者，填写现所在地：

国 省 市 县/区

计划何时返回甬： 年 月 日

返甬 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 等）：





否

√





五、孩子目前“甬行码”或“甬行证”情况

目前甬行码的颜色：绿（ √ ）红（ ）黄（ ）或取得甬行证（ ）

如果不是绿色，请说明情况（为何为黄、红色等）：



六、本人填表当日体温

36.8℃



七、其他需要说明的情况

2020年1月18日到XX市，20日上午到达*_**顺达小区，2月23日返回XX到社区报道。无发热无隔离，甬行码为绿色。



本人郑重承诺以上内容全部属实，如有瞒报漏报，负相应法律责任。

填报情况监护人签名： 尹某某 与学生（幼儿）关系： 父子

填报日期：2020年4月7日

XX区新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作领导小组印制

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