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附件4：

申请协议零售药店提交材料清单

1.《*_**议管理申请登记表》(在*_**；

2.《药品经营许可证》和《营业执照》的副本（原件和复印件）、开户许可证（原件和复印件）；

3.经营地点地理位置示意图；

4.零售药店法定代表人和经营者身份证及复印件；

5.零售药店全体职工花名册；

6.零售药店及其当前门店全体职工签订劳动合同的原件及复印件（包括退休返聘）；

7.零售药店及其当前门店全体职工已参加各项社会保险的相关材料（人社局打印的缴费凭证）；

8.合法的经营场所证明材料（如：房产证、租房合同书等）；

9.近一年来未受市场监管等部门的行政处罚证明材料；

10.零售药店医保服务承诺书；

11.XX市医药机构开通医保结算系统申请登记表；

12.根据需要要求提供的其他材料。

附件5：

*_**议管理申请登记表

企业名称（公章）



经营方式

（连锁、单体）





药品经营许可证号及有效期



营业执照注册号及有效期





税务登记证号





经营地址





所在县区



门店电话





企业成立日期



营业期限





经营范围





法定代表人



身份证号



手机号码













办公号码





企业负责人



身份证号



手机号码













办公号码





医保专管员



联系电话





财务专管员



联系电话





执业药师1



执业药师2





账户信息

开户行







户名







账号





申请协议管理内容





社会保险

参保人数

养老保险

医疗保险

工伤保险

失业保险

生育保险



















申请登记日期： 年 月 日

附件6：

申请协议医疗机构提交材料清单

1.《*_**议管理申请登记表》(在*_**；

2.《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的副本（原件和复印件）或《民办非企业单位登记证书》、开户许可证（原件和复印件）、法人身份证复印件；

3.执业地点地理位置示意图；

4.医疗机构设置批复文件及复印件、等级评审文件或者卫健行政部门出具的相当等级证明材料及复印件；

5.医疗机构全体职工花名册；

6.医疗机构及其全体职工签订劳动合同的原件及复印件（包括退休返聘）；

7.医疗机构及其全体职工已参加各项社会保险的相关材料（人社局打印的缴费凭证）；

8.合法的经营场所证明材料（如：房产证、租房合同书等）；

9.未受卫健、市场监管等部门近一年来的行政处罚证明材料；

10.医疗机构医保服务承诺书；

11.XX市医药机构开通医保结算系统申请登记表；

12.根据需要要求提供的其他材料。

附件7：

*_**议管理申请登记表

医院名称（公章）



医院等级





医院地址





所在县区



面积



医院电话





医疗机构执业许可证登记号及有效期





所有制形式



医疗机构类别





床位数



注册资金





法定代表人



身份证号



手机号码













办公号码





医院负责人



身份证号



手机号码













办公号码





医保专管员



联系电话





财务专管员



联系电话





账户信息

开户行







户名







账号





具体申请协议管理内容（在括号中打√）

居民医保（）

普通门诊

居民医保（）

住院

居民医保（）

门诊规定病种

全部病种（）；

部分病种（）具体为：













职工医保（）









职工医保（）



职工医保（）





























卫 生

技 术

人 员

构 成



总 人 数

高级职称

中级职称

初级职称





医 生













护 士













医技人员













行政人员













合 计











科室设置和床位数

科室

床位数

科室

床位数



















































社会保险参保人数

养老保险

医疗保险

工伤保险

失业保险

生育保险



















申请日期： 年 月 日

附件8：

*_**议零售药店评估标准表



评估内容

序号

评估项目

评分标准

分值

评估办法和依据

得分

评估人员签名



服务能力（30分）

1

药店对药品购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售等环节实行计算机实时管理情况

（1）已实时录入全部环节数据并可查询3个月以上数据，与原始票据核对数据真实，得15分；

15

提供药店购进（配送）、验收、销售等三个环节收费信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件至少6张，结合现场查看。

　

　









（2）已实时录入全部环节数据并可查询3个月以下数据，与原始票据核对数据真实，得10分；

















（3）其他情形不得分。













2

营业场所独立规范设置

营业场所独立规范设置得5分，其他情形不得分。

5

现场查看，并提供租赁合同或房产证等（验原件、留复印件）。

　

　





3

注册在本药店并在本药店专职上班服务的执业药师的数量

（1）2名以上，得10分；

10

执业药师、其他药学技术人员的执业证书、专业技术资格证、注册证、身份证（验原件、留复印件）。

　

　









（2）1名，得6分。











内部管理（55分）

4

建立财务管理制度和进销存明细账

建立财务管理制度，5分；建立进销存明细账，5分。未建立或管理不规范，均不得分。

10

由财务人员现场查看原始凭证。









5

药品渠道合法

具有购进药品合法票据，得15分；票据不全，扣5分；无法提供票据不得分。

15

现场查看。

　

　





6

药品管理

对外配处方有审方、配方、复核程序，并有签字；处方审核人员应是执业药师；处方药不得开架自选的方式销售。满足三项得10分，其他情形不得分。

10

现场查看，处方药销售以登记本为准。

　

　





7

药店信息系统管理

已建立计算机安全防护系统(防火墙、杀毒软件等)，并具有一名以上专业计算机技术支持人员,得10分，少一项扣5分，少二项不得分。

10

现场查看药店计算机系统应用、安全状态及使用环境及专业人员有关证书。

　

　





8

药店营业执照、药品经营许可证标注及实际的经营范围

经营药 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 服务器品牌、型号、数量

　





防火墙品牌、型号、数量

　





计算机品牌、配置、数量

　





打印机及UPS品牌、型号、数量

　



申请开通医保结算系统资格（在括号内打√）

职工门诊 （ ） 职工住院 （ ） 职工门诊规定病种（ ）居民门诊 （ ） 居民住院 （ ） 居民门诊规定病种（ ）



市医保局意见



局领导签字： 年 月 日（盖章）



填报说明：1.信息化专管员指医药机构负责信息化系统建设、管理、维护人员； 2.HIS、服务器及防火墙信息由医疗机构填写，没有此项的填“无”。





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1. 医疗机构依法执业承诺书
2. 口腔门诊整改报告
3. 基本医疗保险定点零售药店申请表
4. *_**关于医药机构申请*_**议管理 有关事项的预通知
5. 医疗机构校验申请书
6. 市卫生健康委放射诊疗许可变更申请表
7. 入户申请审批表（填写样式）
8. 第一类医疗器械-医用帽-备案资料模板--5、临
9. 自治区高校毕业生“三支一扶”计划政策问答
10. 附件3-大学第十五期团推优考核成绩记录表(2)
11. 医药管理和内控制度总结
12. 市卫生健康委关于印发秋冬季基层新冠肺炎防控要点的通知
13. 实习材料申请清单
14. 职工保险互助金申请资料清单
15. 定点医药机构协议管理申请表
16. (完整版)学校学生健康管理制度
17. 1257-建设选线通过地理条件限制区域防护方案申请表（空白表格）
18. 人才宿舍申请表
19. 死因监测报告七项制度

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