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**_*理联络员信息反馈表

*** 数学与*** 班级 19信计1班

联络员姓名 吴某某 联系电话 ***

请根据所在宿舍成员最近两周内的真实情况如实填写



有人出现家庭变故（家中受灾、家庭成员发生意外、与父母较为严重的争吵）

有人出现明显情绪异常（特别低落或特别高涨）

有人发生情感问题（失恋、与恋人激烈争吵）

有人突然无故旷课或缺席明显增多

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班级情况汇总说明：

填报日期： 班级联络员签名：



指导老师反馈意见：

签名：



填表要求：

各班级心理联络员需要每个月月中及月底两次填写本表，并***心理健康指导老师；

如出现紧急情况，须在第一时间与辅导员老师或心理中心老师联系，心理中心的应急电话是：***，短号657858；办公电话：***。

填表人要注意保密原则，本表不能交与其他任何同学。

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