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XX区食品（特殊食品）经营者

食品安全自查报告

名 称





地 址





经 营 者



联系方式





自查时间



当地监管部门





自查基本情况：

二、发现问题隐患：

三、食品安全状况自我评价：

□食品安全；□食品安全警示；□食品安全风险

四、整改情况：

经营者/食品安 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 位按照《食品安全法》、《食品安全法实施条例》等有关规定报送的《食品（特殊食品）经营者食品安全自查报告》和其他相关材料均真实、准确、有效。

如有不实，愿意承担由此产生的一切法律责任。

经营者/食品安全管理员签名：

(盖章)：

年 月 日

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