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中小学生心理访谈提纲记录表

本访谈提纲是帮助老师更准确、更有针对性地了解、评估、及探索学生的心理危机状况。它只是一个探索性的工具，请根据学生的实际情况进行访谈。特此声明。

以下左侧罗列的是访谈的提纲，斜体 文字为解释文字，可读可不读；学生的具体回答可在空白处详细记录；并根据前面访谈情况，在右侧“判断栏”中打分。

学校 姓名 性别 年级

访谈日期： 年 月 日 持续时间：

第一部分：具体事件、实时心情

初步判断



a1

你最近两周的心情怎么样？

（很快乐、开心？还是比较愉悦、平静？还是有点小烦恼？还是很烦恼、很痛苦（包括愤怒、绝望、抑郁等）？）

记录：

了解学生对当前状态的【认知和情感】。







他/她认为事情

①不严重

②

③有点严重

④

⑤很严重



a2

如果有烦恼，你最烦恼的事情是什么？（学习：考试成绩不好，做作业，被老师批评，没有时间玩；生活：家里有矛盾，被父母批评，没有钱买喜欢的东西；人际：长的不漂亮，被人看不起，同伴有冲突；突发：被性骚扰等等）

程度如何？（有点小烦恼，自己还能调整？快承受不了了，亟须他人帮助？）

已经持续多久了？

是否已经严重影响了自己的学习、生活？

记录：









他/她的情感

①没烦恼

②

③有点烦恼

④

⑤烦恼、无法自拔









第二部分：一般状态

初步判断



b1

你觉得你的生活总体来说是怎样的，未来是否有希望？有些什么打算、图景？

记录：

【希望感】

他/她

①充满希望

②有希望

③一般

④没希望

⑤令人绝望



b2

最近一个月，你有疲劳感吗？有些什么表现？

记录：

他/她【疲劳感】

①没有

②有时有点

③一般

④一半以上

⑤总是、非常



b3

最近一个月，你的睡眠怎么样？（例如：很好、睡眠不足、入睡困难、醒的太早容易被惊醒、经常失眠、几天没有睡着了）

记录：

他/她【睡眠】

①好

②

③一般

④

⑤不好



b4

最近一个月，你觉得学习、作业或者生活方面压力如何？（例如：很轻松、压力很大、承受不了了）

记录：

他/她【压力】

①小、很轻松

②

③一般

④

⑤大、受不了











第三部分：感知与应对方式

初步判断



c1

（人们往往会议论别人、也会被人议论），你受到旁人（或者同学、朋友、老师、父母等）对你的评判时，心理怎样想的？是否会很不安？能否谈一谈你想到的这个事情，及当时的感受？

记录：

他/她对事件的【敏感性】

①不敏感

②

③一般

④

⑤非常敏感



c2

（人总有不顺心的时候），你不如意、郁闷的时候，曾经有过以下行为吗？（例如：曾经想要大哭、大声喊叫、砸东西、经常坐立不安、想报复（伤害别人）、离家出走、或者死了算了）

记录：

【冲动性】的应对方式

他/她

①不冲动

②

③一般

④

⑤非常冲动



c3

在电视、网络上看到自杀事件时，你认为可能发生了什么事情？（例如：那个人可能是压力太大了，那个人可能想报复别人，那个人可能一时冲动，完全不能理解、不能接受）

记录：

他/她对于【自杀的态度】

①排斥

②有点排斥

③矛盾

④有点接受

⑤接受



c4

你曾经想到过自杀这件事吗？（①从来没有 ②偶尔会出现短暂的自杀想法 ③有时会出现较长时间的自杀想法 ④经常会出现持 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。



d1

你家里的氛围一般是怎么样的？（①很温暖 ②比较温暖③一般④不太舒服⑤很不舒服）

如不舒服，能否谈一谈具体情况？

记录：

他/她的【家庭支持】是否充足

①少

②

③一般

④

⑤多



d2

你有好朋友吗？（①没有朋友②有朋友但是不太亲密③有几个亲密、要好的朋友）

这些朋友是否亲密、要好？

记录：

他/她的【朋友支持】是否充足

①少

②

③一般

④

⑤多



d3

遇到难以解决的困难时，我会主动寻求帮助？没有人能够求助？身边总有人会主动过来帮助我？

能否详细举例？

记录：

有困难时，他/她主观【感受到的人际支持】

①少

②

③一般

④

⑤多





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