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开学前21天健康监测记录表

学校：

姓名



住址





性别



班级





健

康

状

况

登

记

日期

当日体温

测温当日所在地

本人健康状况

健康码状况





































































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注：1.体温高于37.2度为不正常；2.教师、学生（家长）须如实填写，瞒报行为一律按危害公共安全罪处置；3.在开学报到时交学校存档。

本人签字： 监护人（家长）签名：

2022年 月 日

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