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附件2：

暑期师生健康申报表

学生： 学校： 年级： 班级： 姓名： 性别：

教职工： 学校： 姓名： 性别：

出生日期： 年 月 日 身份证号码：

本人或监护人手机号码：

家庭住址：

距开学日期之前14天内居住地址：

户籍地址：

健康情况（填 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 气促、胸闷等呼吸道症状：

2020年暑假期间去向（详细填写在外市、外省、境外的时间及去向）：

个人承诺：

本人（监护人）知晓《中华人民共和国传染病防治法》中的有关法律法规以及新冠肺炎防控相关措施要求，以上内容属实。如隐瞒、虚报、漏报，本人承担一切法律责任和相应后果。

签字（教师/学生和监护人）：

年 月 日

注：此表由所在学校妥善保管，依法保护个人隐私。

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