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附件1：

西安石油大学

2022年大学生寒假社会实践团队立项申报表

项目名称 ：





项目负责人：





项目起止日期 ：







申报类别：

□专项选题



专项名称：



□自主选题



选题类别：



□校级立项 □一般团队





共青团*_**制

一、团队基本情况



团队名称





学院/组织



实践地点





实践主题





实践内容





实践时间

月 日 至 月 日

实践人数





联系媒体





接收单位



联系人



联系电话





指导老师

姓名

学院

职称/职务

联系方式



























团队组成

本科生 人；研究生 人；





□***组团 □***组团



二、活动开 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 意见

院（系）党委（党总支）意见





签字：

盖章

年 月 日

签字：

盖章

年 月 日



（团队成员接下页）

备注：

1.实践地接收证明，请复印并另附页；

2.实践计划书请另附页；

3.日程安排可另附页，或在实践计划书中详细说明；

4.若对表格填写情况有不清楚的地方，咨询校团委社会实践部释疑。

四、团队成员详细情况



序号

姓名

性别

院系

年级

专业

队内职务

联系方式



1

















2

















3

















4

















5

















6

















7

















8

















9



















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