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关于印发《XX市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种管理规定（暂行）》的通知

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***、卫生计某某、人社局，市级医保经办机构：

为贯彻落实省政府《关于印发XX省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政发〔2016〕92号）、省医改办、省卫计委、省人社厅《关于印发XX省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的通知》（甘医改办发〔2017〕8号）、市政府《关于印发XX市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（兰政发〔2017〕9号），建立保障全市城乡居民的基本医疗保险，实行全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度，进一步规范全市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊管理服务，保障特殊疾病患者门诊的基本医疗需求，切实减轻医保患者医疗费用负担，市医改办会同卫生计生、人力资源和社会保障等部门制定了《XX市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种管理规定（暂行）》，现印发给你们，请遵照执行。

本通知自2018年1月1日起实施。

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2017年12月26日

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XX市城乡居民基本医疗保险特殊疾病

长期门诊病种管理规定（暂行）

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为进一步规范全市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊管理服务，保障特殊疾病患者门诊的基本医疗需求，切实减轻医保患者医疗费用负担，现就XX市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊管理的有关事项规定如下：

一、特殊疾病长期门诊病种分类和适用范围

凡参加XX市城乡居民基本医疗保险的参保人员，因下列特殊疾病需长期门诊治疗的，可按照相关规定申请办理特殊疾病长期门诊。纳入城乡居民医保特殊疾病长期门诊报销范围的疾病共四大类38种：

Ⅰ类（7种）：慢性肾衰竭透析治疗，器官移植抗排异治疗，血友病，白血病，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，恶性肿瘤放化疗；

Ⅱ类（10种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），脑瘫，乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗，强直性脊柱炎，重症肌无力，慢性肾功能不全（非透析阶段），失代偿期肝硬化，恶性肿瘤膀胱灌注化疗，心脏病并发心功能不全，肝豆状核变性；

Ⅲ类（18种）：聚乙二醇干扰素治疗（仅限于丙型活动性肝炎），脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期，慢性活动性肝炎，糖尿病伴并发症，耐药性结核病，类风湿性关节炎（活动期），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，甲状腺功能亢进症（甲亢），癫痫，XX病，精神分裂症，抑郁症，躁狂症，双向障碍，器质性精神障碍，精神发育迟缓伴发精神障碍，抗肿瘤药物及相关检查，慢性盆腔炎及附件炎；

Ⅳ类（3种）：原发性高血压（有合并症者），椎间盘突出，包某某。?

二、特殊疾病长期门诊的申报、确定和经办

申办城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊时，审批程序及具体经办流程参照《XX市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊就医管理实施意见》（兰人社发〔2017〕59号）执行，所需申报资料按照《XX市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种审批标准及诊疗范围》（具体见附件2）提供。

? 三、特殊疾病长期门诊的待遇支付标准

（一）特殊疾病长期门诊待遇费用从门诊统筹基金和大病保险基金中支付。其中：大病保险基金支付按《XX省开展城乡居民大病保险工作实施方案》及《**_*关于调整完善XX省城乡居民大病保险相关政策的通知》执行。

（二）支付范围:特殊疾病长期门诊费用按《XX省城乡居民基本医保药品目录》、《XX省城乡居民基本医保诊疗项目目录》及有关规定执行。包括门诊检查费、治疗费、药品费及其他符合要求的费用。

（三）支付标准及年限。特殊疾病长期门诊待遇支付不设起付线，在相应病种年度支付统筹限额内按患者符合医保政策范围内相应比例计算支付，超过年度统筹限额城乡居民医保统筹基金不予支付。具体支付年限见附件1。

1.统筹基金限额。

Ⅰ类：慢性肾衰竭透析治疗和器官移植抗排异治疗统筹基金每人年限额70000元，血友病每人年限额30000元，白血病和恶性肿瘤放化疗每人年限额20000元，再生障碍性贫血和系统性红斑狼疮每人年限额10000元，慢性肾衰竭透析治疗报销比例90%，其他Ⅰ类疾病病种报销比例70%。

Ⅱ类：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）每人年限额14000元，脑瘫每人年限额10000元，乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗每人年限额7000元，强直性脊柱炎、重症肌无力每人年限额5000元，慢性肾功能不全（非透析阶段）和失代偿期肝硬化每人年限额4500元，恶性肿瘤膀胱灌注化疗每人年限额3600元，心脏病并发心功能不全每人年限额3500元，肝豆状核变性每人年限额3000元，报销比例70%。

Ⅲ类：聚乙二醇干扰素治疗（仅限于丙型活动性肝炎）患者每人年限额23000元，脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期、慢性活动性肝炎、糖尿病伴并发症、耐药性结核病每人年限额3000元，类风湿性关节炎（活动期）、慢性阻塞性肺疾病合并肺心病、甲状腺功能亢进症（甲亢）、癫痫、XX病每人年限额2000元，精神分裂症、抑郁症、躁狂症、双向障碍、器质性精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍每人年限额1440元，抗肿瘤药物及相关检查每人年限额1200元，慢性盆腔炎及附件炎每人年限额1000元，报销比例70%。

Ⅳ类：原发性高血压（有合并症者）患者每人年限额2000元，其他Ⅳ类疾病患者每人年限额1000元，报销比例70%。

2、慢性肾衰竭透析治疗。各医疗机构需根据国家卫生部规定的肾衰竭透析治疗的临床路径和治疗原则分别制定每位患者的治疗方案并严格按照方案执行，同时，医疗机构要逐人建立透析档案。

3、器官移植抗排异治疗实行定点结算，由医保经办机构指定定点医疗机构和定点零售药店。患者在医保经办机构指定的医疗机构就诊，由副高级以上（含副高）医师***机构审查备案后方可在指定的医疗机构和定点药店用药，一次处方给药量最长不得超过30天，相关定点医疗机构、定点药店必须建立器官移植患者的用药档案。

4、两种或两种以上特殊疾病长期门诊的支付方式。患多个疾病的参保人员，可同时申办两个（最多两个）特殊疾病长期门诊病种；本年度内医保基金最高支付限额在单一病种最高支付限额标准（执行最高标准）的基础上增加500元。

四、特殊疾病长期门诊审批标准和诊疗范围（见附件2）

五、特殊疾病长期门诊管理工作要求

（一）城乡居民基本医疗保险经办机构要大力宣传特殊疾病长期门诊病种、报销比例、年度最高支付限额和待遇享受年限等有关政策，健全完善规范的申报、受理、审核认定、待遇支付及享受时限届满复核等经办工作流程，为申报长期门诊患者提供快捷、便利的服务。

（二）各定点医疗机构要严格按照特殊疾病长期门诊病种的临床指征，因病施治，合理用药，严格控制医疗费用，确保医保基金合理使用。

（三）根据统筹基金运行情况，在保证城乡居民基本医疗保险基安.金全运行的基础上，依据服务能力适当增加特殊疾病长期门诊病种，以方便医保患者。

（四）在加强和规范城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊管理的同时，做好与城乡居民大病保险、民政救助等保障制度的衔接工作，实现多重保障制度“一站式”就医结报服务。

?六、特殊疾病长期门诊管理相关说明

（一）本规定自2018年1月1日起执行，有效期3年。

（二）本规定自实施之日起，初次申办或待遇期满续办特殊疾病长期门诊的城乡居民基本医保参保人员，须按本规定申办并享受待遇。

（三）本规定自实施之日起，原城镇居民、农合居民按原相关规定已审批的特殊疾病长期门诊或门诊慢性特殊疾病，在支付待遇期未满前，统一按本规定享受待遇，直至原支付待遇期满，再按本规定重新申办；参保人员也可由个人意愿在待遇期满前按本规定重新申办，取消的病种和诊疗项目，重新申办时不再审批。

（四）本规定自实施之日起，原城镇居民已审批病种为“慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）”的参保人员，必须于2018年首次享受待遇前按本规定相关要求重新申办，由医保经办机构按本规定重新审批。

（五）本规定自实施之日起，参保人员按原相关规定已审批两个特殊疾病长期门诊病种的，有一个病种支付待遇期满，或在一个病种基础上新增第二个病种的，无论另一病种支付待遇时限是否到期，两个病种均须重新提供完整资料，按本规定的相关规定同时申办。

（六）本规定未尽事项，按《XX市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊就医管理实施意见》（兰人社发〔2017〕59号）执行，如遇上级有关政策调整，按上级有关文件精神修订后执行。

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附件: 1.XX市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种支付待遇一览表

2.XX市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种审批标准及诊疗范围

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附件1：

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XX市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种

支付待遇一览表



　

　

拟定病种

待遇支付年限

支付限额

报销比例



Ⅰ类7种

1

慢性肾衰竭透析治疗

5

?

90%





2

器官移植抗排异治疗

5

?

70%





3

血友病

10

30000元/年

70%





4

白血病

2

20000元/年

70%





5

再生障碍性贫血

5

10000元/年

70%





6

系统性红斑狼疮

10

10000元/年

70%





7

恶性肿瘤放化疗

1

20000元/年

70%



Ⅱ类10种

8

苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）

?

14000元/年

70%





9

脑瘫

5

10000元/年

70%





10

乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗

5

7000元/年

70%





11

强直性脊椎炎

3

5000元/年

70%





12

重症肌无力

5

5000元/年

70%





13

慢性肾功能不全（非透析阶段）

2

4500元/年

70%





14

失代偿期肝硬化

2

4500元/年

70%





15

恶性肿瘤膀胱灌注化疗

2

3600元/年

70%





16

心脏病并发心功能不全

2

3500元/年

70%





17

肝豆状核变性

10

3000元/年

70%



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?

?

?

?

?

?

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Ⅲ类18种

18

聚乙二醇干扰素治疗（仅限于丙型活动性肝炎）

1

23000元/年

70%





19

脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期

3

3000元/年

70%





20

慢性活动性肝炎

3

3000元/年

70%





21

糖尿病伴并发症

10

3000元/年

70%





22

耐药性结核病

1

3000元/年

70%





23

类风湿性关节炎（活动期）

3

2000元/年

70%





24

慢性阻塞性肺疾病合并肺心病

1

2000元/年

70%





25

甲状腺功能亢进症（甲亢）

2

2000元/年

70%





26

癫痫

2

2000元/年

70%





27

XX病

1

2000元/年

70%





28

精神分裂症

5

1440元/年

70%





29

抑郁症

5

1440元/年

70%





30

躁狂症

5

1440元/年

70%





31

双向障碍

5

1440元/年

70%





32

器质性精神障碍

5

1440元/年

70%





33

精神发育迟缓伴发精神障碍

5

1440元/年

70%





34

抗肿瘤药物治疗及相关检查

5

1200元/年

70%





35

慢性盆腔炎及附件炎

1

1000元/年

70%



Ⅳ类3种

36

原发性高血压（有合并症者）

10

2000元/年

70%





37

椎间盘突出

1

1000元/年

70%





38

包某某

1

1000元/年

70%



附件2：

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XX市城乡居民基本医疗保险特殊疾病

长期门诊病种审批标准及诊疗范围

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一、白血病；恶性肿瘤放化疗；恶性肿瘤膀胱灌注化疗；乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；抗肿瘤药物治疗及相关检查

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内（恶性肿瘤放疗者须提供一周内的住院病历）与所申报病种相符合的住院病历（须提供病理诊断资料及影像学资料），待遇期满续办者提供既往的与所申报病种相符合的住院病历和近期的门诊病历。但无论是初次申办或续办，均须提供定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）开具的详细的诊疗计划（包括放疗次数、放疗剂量、放疗部位、放疗周期等；化疗所需要的药品名称、剂量、使用时间、使用方法及化疗周期等；口服内分泌治疗的药品名称、剂量、使用方法、服用周期等）。诊疗计划须由科主任签字并加盖医院公章。

2.组织学、细胞学、影像学诊断资料。

（二）门诊治疗指征

经二级以上医院确诊为恶性肿瘤，需要在门诊长期治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.恶性肿瘤放疗包括：近距离照射放疗、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、立体定向放疗（γ-刀、X-刀）；

2.?恶性肿瘤膀胱灌注化疗；

3.前列腺癌和乳腺癌的内分泌治疗药物；

4.抗肿瘤药物及相关检查，包括口服化疗药、疼痛治疗及中成药治疗；放化疗不良反应（白细胞和血小板减少）的治疗；治疗期间及治疗后的相关检查。

备注：10年以上（不包括10年）无复发的不予审批，时间以首次确诊资料为准。

二、慢性肾衰竭透析治疗

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近三个月与所申报病种相符合的住院病历及出院之后的门诊透析记录并加盖医院公章；待遇期满续办者提供近一个月的门诊透析记录单、肾功能检查单及门诊透析发票，并加盖医院公章；

2.临床表现：少尿、无尿；容量负荷增加导致的左心衰、急性肺水肿等；难以控制的高血压；难以纠正的酸中毒、尿毒症性心包炎、尿毒症性脑病，临床有明显尿毒症中毒症状。

3.血常规、尿常规、生化全某某、肌酐清除率报告单、甲状旁腺素及影像学诊断资料；

4.定点医院肾病科主治医师以上（含主治医师）开具的需长期门诊透析计划的证明；

5.近期的门诊透析记录单、门诊透析发票，并加盖医院公章；

6.自行腹膜透析患者须提供定点医院出具的长期透析计划、透析记录单或透析处方、购药发票及清单，并加盖医院公章。

（二）门诊透析治疗的指征

实验室检查符合下列标准：患者属慢性肾脏病5期（肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707umol/L）者；?

（三）门诊诊疗范围

1.透析治疗：血液透析费用（血透费、血透监测费、透析液、透析管路、一次性透析器、穿刺针、肝素）、腹膜透析液、透析器及透析管路、肝素帽；

2.透析期间的相关治疗；

3.透析前、透析期间的相关检查。

三、器官移植抗排异治疗

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供包含器官移植手术记录在内的完整住院病历；

2.有关临床资料及实验室检查资料；

3.定点医院相关科室出具的抗排异治疗计划,并有专科副主任医师以上（含副主任医师）开具处方并加盖医院公章。

（二）门诊治疗指征

经三级定点医疗机构确认为器官移植术后，需要在门诊进行抗排异治疗的患者。

（三）门诊诊疗范围

1.器官移植抗排异治疗的药物；

2.器官移植抗排异治疗期间必需的支持治疗及并发症治疗；

3.器官移植抗排异治疗期间的相关检查。

四、血友病

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的住院病历。

2.我省三甲级以上定点医院血液科副主任医师以上（含副主任医师）开具的诊断证明及诊疗计划；

（二）门诊诊疗范围

抗血友病球蛋白（因子Ⅷ）、重组人凝血因子Ⅷ或Ⅸ。

（三）报销办法

参保人员无须申报，费用先自付，于某某3月31日前持申报资料、购药处方、发票、***机构相关科室按比例审核报销费用。

五、再生障碍性贫血

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年的与所申请病种相符合***机构认定医院的体检资料；

2.临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.周围血象：血常规.网织红细胞计数等；

4.骨髓穿刺检查资料；

5.定点医院血液科副主任医师以上（含副主任医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.周围血象显示全血细胞减少，网织红细胞计数明显减少；

2.骨髓象显示粒细和红系细胞减少，淋巴细胞、浆细胞组织嗜碱细胞相对增多，明确提示再生障碍性贫血。

（三）门诊诊疗范围

1.再生障碍性贫血的药物治疗、输血治疗、抗感染治疗；

2.治疗期间及治疗后的相关检查。

六、系统性红斑狼疮（SLE）

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的与所申请病种相符合***机构认定医院的体检资料；

2.临床资料：病史、症状、体征等；

3.检验资料：血、尿常规，血沉，自身抗体，补体，标志性抗体、免疫球蛋白、生化全某某等实验室检查资料；

4.肾活检资料；

5.影像学检查资料；

6.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.癫痫发作、精神异常、脑血管病变；

2.蛋白尿、血尿、管某某、血肌酐升高、肾活检组织有活动性病变；

3.溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少。

4.肺损害：肺间质纤维化、狼疮肺、肺动脉高压等。

（三）门诊诊疗范围

1.糖皮质激素、免疫抑制剂及抗疟药等药物；

2.对症治疗的药物；

3.治疗期间毒、副反应的治疗；

4.治疗期间的相关检查。

七、苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）

（一）?申报资料

确诊的苯丙酮尿症患儿家长申办时应携带城镇居民社会保障卡、身份证、户口本、XX省妇幼保健院出具的《苯丙酮尿症诊断证明书》、确诊化验单，到各县（区）医保经办机构办理特殊疾病门诊。在无特殊原因的情况下医保经办机构须立即办理。

（二）门诊诊疗范围

包括因治疗疾病所行检查、替代食品、四氢叶酸和神经递质类药物。替代食品种类包括无苯丙氨酸奶粉（配方粉、营养粉）、米粉、米、面和蛋白粉等。

注：限年龄在18周岁及以下的苯丙酮尿症患儿，治疗的定点医疗机 ? ? 构仅限于**_*妇幼保健院。

?八、脑瘫

（一）申报资料

1.初次申报者须提供近半年内脑瘫或与脑瘫相关的临床病历（须提供影像资料及康复评定），长期门诊续办者须提供既往脑瘫或与脑瘫相关的临床病历（须提供影像资料、既往康复评定及既往康复治疗方案）。以上相关资料须定点医疗机构专科（神经外科、神经内科、康复科、小儿科、骨科）副主任医师及副主任医师以上医师开具，并加盖医院公章。

2.诊断资料：头颅核磁或者CT，肌电图，合并癫痫者须脑电图检查。

3.合并 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 近半年内的与所申请病种相符合***机构认定医院的体检资料；

2.临床资料：流行病学史、症状、体征等；

3.检验资料：间接荧光抗体试验或酶联免疫吸附试验抗体阳性。

4.影像学检查资料；

5.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.?患者居住在或去过包某某流行区，有牧羊犬接触史。

2.患者出现如食欲减退、消瘦、贫血、发育障碍、荨麻疹、血管神经性水肿等非特异性表现；或咳嗽、胸痛、咯血、气急症状；

3.检验酶联免疫吸附试验(ELISA)、胶体金某某（渗滤法、层析试条法）等检测包某某特异性抗体；

4.X线可见：（1）椭圆形阴影；（2）新月体（镰刀征）；（3）双弧影（双弓征）；（4）水上浮莲；（5）张力性空疱。

5.超声检查显示:包虫囊肿轮廓较清楚，囊壁可见双边结构，或见内外囊壁分离、囊内可见少量低回声颗粒。超声上发现子囊是包虫特异性表现。

（三）门诊诊疗范围

1.抗包虫药主要包括苯并咪唑类化合物，其中甲苯咪唑、阿苯达唑最为常用。阿苯达唑是首选抗包某某药物。阿苯达唑10～15mg/(kg?d)，早、晚餐后两次服用。

2.治疗期间的相关检查。

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