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附件6 XX职业大学疫情防控学生健康信息承诺书

特别提醒：1、2月26日9:00前须将此表打印填写，手写签名拍照后发给班主任，无打印条件的可手抄此表，返校时此表原件须交班主任。

2、如2月26日至返校期间，此表及“辅导猫”填报信息与返校条件发生变化时，第一时间与班主任联系，确认能否返校。

姓名： 刘某某 性别： 男 ***：经济*** 班级： 会计185D

身份证号码： ******17 电话： ***

返校前所在地： 江苏 省 XX 市 XX 区（县）

返校前14+7+7天内本人及同住人员健康及相关状况

本人及同住人员

本人

备注



2月12日以来是否有发热、干咳、乏力、胸闷、腹泻等症状（14天）

是否从省外低风险地区返回省内，没有超过14天 （2月12日以来）

是否去***在设区市

是否接触从国 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 































预计抵通时间

2月 23日 15时



三、本人承诺：

1.以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、无谎报；

2.严格遵守XX市以及学校关于新冠病毒肺炎疫情防控工作要求；

3.返校后严格遵守校规校纪，未经批准不离开校园，不翻越栅栏，不接受外来探访；

4.为避免引发酒精消毒剂引燃的火灾，遵守校园禁烟规定；

5.积极配合学校开展的各项疫情防控和卫生清洁工作，保持宿舍及公共区卫生良好；

6.返校后积极配合学校每天晨午检。出现发热、乏力、干咳、鼻塞、流涕、气促、腹泻等不适症状，第一时间向班主任和宿舍管理人员报告；

7.积极配合学校做好教室、宿舍及公共区消毒、通风检查等工作；

8.未经许可，不发布、不传播学校在疫情防控期间的工作内容和要求。

本人自觉遵守《中华人民共和国传染病防治法》和校纪校规，如有违反，愿承担法律纪律责任。

特此承诺。

申请（承诺）人（签字）： 家长（签字）： 　 　　　

2021年 2 月 21 日

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