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零售(连锁)药店筹建申请表

申 请 单 位

（或）个 人



联系电话





拟设置药店

名 称



经济性质





营业场所

地址：





面积： 平方米，其中：仓库面积： 平方米



法定代表人



技术职称



从事药品经营工作年限





企业负责人



技术职称



从事药品经营工作年限





质量负责人



技术职称



从事药品经营工作年限

 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 门店需提***的《药品经营许可证》。

2.拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量管理人员及药学技术人员的身份证、学历、执业药师资格证明、职称证明，以上人员个人简历。

3.拟经营药品的范围

4.拟设营业场所、设备、仓储设施及周边卫生环境等情况说明。（位置、面积图示）

5.申办人以及拟开办企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第十一章规定情形的自我保证声明。

6..经办人授权证明

7.所提供材料真实性保证声明。

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