**_*申请表
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附录3
受理编号 ：
（常见错误：未在线填写，无系统自动生成的编号）
**_*申请表
企 业 名 称
法定代表人
企业负责人
企业通讯地址 邮编
联 系 人 联系电话
申 请 日 期 年 月 日
**_*制
开办企业全称
零售企业门店数
经济性质
如：法人独资
企业注册地址
（常见错误：无所在区字段）
邮编
电话
药品仓库地址1
（常见错误：无所在区字段）
邮编
电话
法定代表人
职称
学历
从事药品经营管理工作年限
企业负责人
职称
学历
（大专以上）
从事药品经营管理工作年限
质量负责人
职称
执业药师
学历
本科以上
从事药品经营管理工作年限
拟申请经营范围
从业人员情况
总人数
其中药学技术人员
相关专业人员
其他
执业药师
药师以上
药师
药士
等级工
初级职称以上
初级职称
企业投资主体
投资主体名称
国别
省市
投资额
比例%
上级主管单位
需要说明的主要问题：
质量管理验收养护人员情况
姓名
岗位
学历
专业
技术职称
从事医药工作年限
质量负责人
本科以上
(常见错误：非相关专业
执业药师
3年以上
质量机构负责人
大专以上
（同上）
执业药师
3年以上
验收员
（同上）
（同上）
场地设施设备
区域划分
使用面积（m2）
营业和办公场所
（常见错误：漏填）
配送中心
常温库
阴凉库
冷库
中药饮片专库
特殊药品库
其他
药品配送中心总面积
备注
药品零售连锁企业下属门店名单
序号
名称
地址
联系人
联系电话
1
（常见错误：原址重组的门店，用原名称，应当填新筹建名称）
2
（同上）
3
（同上）
4
5
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 假承诺办理有关事项的，依法撤销相关决定、给予行政处罚。
三、申请人承诺
申请人现作出下列承诺：
（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；
（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准、要求，具体是：
本单位企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》《疫苗管理法》规定的禁止从事药品生产经营活动的情形。
（三）愿意承担不实承诺的法律责任；
（四）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；
（五）上述承诺是申请人真实的意思表示。
申请人签名/盖章：
日期：年月日
行政机关（公章）：
日期：年月日
（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）
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