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*_**等专业学校/XX市卫生学校西校区

退宿申请表

姓 名



性 别



班

级





（一寸照片）



楼号-宿舍号



住宿费标准







住宿时间







退 宿 后

详 细 住址







身份证号码







联系电话

学生电话： 父母电话：





退宿原因



年 月 日





学生

家长意见

我是该学生的 （注明与学生的关系），我“同意”孩子办理退宿，监督其遵守国家法律法规、学校纪律和走读生制度，教育其自觉维护学校的良好声誉，保证自己孩子的人身和财产安全，在走读期间造成的后果完全由本人承担，发生的安全事故与学校无关。接受因孩子的不当行为给学校造成恶劣影响的 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 同意该生办理走读退宿手续，督促其遵守学校各项制度。

班主任意见（盖章）: 年 月 日



学生处意见

学生处意见（盖章）： 年 月 日





------------------------------------------------------------

退宿学生姓名： 年级：

专业： 身份证号：

批准人： 年 月 日



备注：1、学生退宿时确保宿舍内物品和设备状态完好，所有退宿手续办理完毕后将宿舍钥匙交至

学生处。

学生退宿生效日期，以学生处盖章日期为准。

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