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重点防跌巡视卡

202 年 月 楼层： 姓名： 性别：

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1

是否在房





































状态





































是否拉床栏





































床单元是否安全



































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是否在房





































状态





































是否拉床栏





































床单元是否安全



































3

是否在房





































状态





































是否拉床栏





































床单元是否安全



































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是否在房





































状态





































是否拉床栏





































床单元是否安全



































5

是否在房





































状态





































是否拉床栏





































床单元是否安全



































6

是否在房





































状态





































是否拉床栏





































床单元是否安全



































7

是否在房





































状态





































是否拉床栏





































床单元是否安全





































注：1、用“√”表示“是”，用“0$”表示“否”。

2、状态：用“√”表示“在床上”，用“△”表示“在室外活动”，用“○”表示“坐轮椅”，其余写明具体状态。

3、服药后反应：用“√”表示“正常”，如出现不良反应写明具体情况。

重点防跌巡视卡

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是否在房





































状态





































是否拉床栏





































床单元是否安全





































注：1、用“√”表示“是”，用“0$”表示“否”。

2、状态：用“√”表示“在床上”，用“△”表示“在室外活动”，用“○”表示“坐轮椅”，其余写明具体状态。

3、服药后反应：用“√”表示“正常”，如出现不良反应写明具体情况。

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