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考生健康管理信息承诺书

考点名称



准考证号





姓名



身份证号



联系电话





健康排查（流行病学史筛查）





14天内〔11月13（含）后〕国内中、高风险等疫情重点地区旅居地〔县（市、区）〕(未到过的此栏空白)

21天内〔11月6日（含）后〕境外或港澳台旅居史（国家地区）(未到过的此栏空白)

居住社区、村21天内〔11月6日（含）后〕发生疫情

①是②否

属于下列哪种情形：①确诊病例②无症状感染者③疑似病例④密切接触者⑤密切接触者的密切接触者⑥以上都不是

是否解除医学隔离观察：①是②否③不属于

72小时内（第一场开考前）核酸检测次数

核酸检测日期

结果①

阴性

②

阳性















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7

11月19日













8

11月20日













9

11月21日













10

11月22日













11

11月23日













12

11月24日













13

11月25日













14

11月26日













15

11月27日













（请在第一场开考前将此承诺书交给本考场监考人员）

本人承诺：以上个人填报的信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担一切责任及后果。

本人签字： 2021年 月 日

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