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学生家长健康承诺书



姓名

黄某某

性别

男

年龄

36



身份证号

522122***6

手机号码

***



工作单位

*_**学



本人及其共同居住人员14天旅居史、健康史及接触史某某



是否有国外旅居史

是 口

否 √口



是否有港、台旅居史

是 口

否 √口



是否有高、中风险地区旅居史

是 口

否 √口

 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 5日以来健康状况（在对应项某某√）：

健康口√ 发热 口 乏力 口 咽痛 口 咳嗽 口 腹泻 口



其它需要说明的情况：无



本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人： 日期： 2021 年 10 月 22日





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