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附件1：

《新冠肺炎流行病学调查表》

运动队： 姓名：

流行病学史，请问是否存在以下情况：

1.在从本日起之前14天之内，有疫情中、高风险地区及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史：○有 ○无。

2.在从本日起之前14天之内，曾接触过来自疫情中、高风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：○有 ○无。

3.周围区域没有聚集性疫情发生：○有 ○无。

4.与新型冠状病毒感染者无接触史：○有 ○无。

5.其他异常请描述： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 之内，没有中、高风险地区及其周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；

2.本人在从本日起之前14天之内，未曾接触过来自中、高风险地区及其周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；

3.本人周围没有聚集性疫情发生；

4.本人与新型冠状病毒感染者无接触史；

5.本人所提供的每日自我健康检测结果真实可靠，在从本日起之前14天之内，未出现发热（≥37.3℃）、乏力、干咳、鼻塞、流涕或腹泻等不适。

如提供虚假信息，由本人承担相应法律责任。

承 诺 人：

承诺日期：2020年 月 日

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