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***学生健康卡

姓名



性别



身份证号





居住地址





班级



联系电话





老家省市



最近健康状况





是否与中高风险地区 人员接触过



是否去过中高风险地区 探亲旅游





如果去过中高风险地区探亲或旅游填写下面详细信息



所到城市



出行日期



返回日期





健康状况



就诊医院





发热后活动范围



近距离接触人员



同行人员





是否在家隔离



备注





开学前14天体温（一次一格，一天两次）



日期

8.18

8.19

8.20

8.21

8.22

8.23

8.24



体温



内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 定接受隔离。

加强个人防护，学好用好防控知识，自觉佩戴口罩，主动接受体温检测。

规范个人行为，主动防控，不组织、不参加聚会，不参与人员聚集，尽量减少出门。

要谨言慎行，不造谣、不信谣、不传谣。切实维护学校稳定。

每天进行自我健康检测，如有不适症状，及时报告并到指定医院就医。

以上承诺本人必定执行

监护人（家长）签字： 承诺人签字：

2020年 月 日

抗击疫情，从我做起，真实汇报，排查隐患，健康你我，快乐学习！

备注：请大家认真阅读并填写，签字，开学上交留档。

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