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新冠肺炎流行病学调查问卷（参考）

患者姓名： 联系电话：

诊疗卡号/身份证号码:

1、您近三天内有无下列临床表现（请在□内打“√”）

(发热（≥37.3°）(干咳、(乏力、( 嗅觉味觉减退、( 咳嗽 ( 鼻塞 (流涕 (咽痛 (结膜炎 ( 肌痛和腹泻

来自境外：近一月内是否有境外国家的出行史或居住史。

3、近两周内是否有与疑似或确诊新型冠状病毒感染者（包括无症状 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 以上内容真实无误，如有瞒报，将承担法律责任。

患者/填表人签名：

日期：2020 年

月

日

本人保证，以上内容真实无误，如有瞒报，将承担法律责任。

患者/填表人签名：

日期：2020 年

月

日

护士站 测体温：

℃

接诊护士/问询人签名：

医生签名：

注意事项：

1.请如实如实填写此表，就诊时交给医生（未填表不能就诊）。

2.就诊结束后，此表由接诊科室回收存档。

3.注：“*”疫情中高风险地区以填写时政府部门公布为准。

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