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自愿放弃参加杨某某

2023年度大学生城乡居民医疗保险申请

本人_________，系____________学院学生，学号____________，

身份证号__________________________，电话____________，现确认已了解杨某某大学生城乡居民基本医疗保险 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 23年度参保缴费发票或参保地医疗保险经办部门开具的参保证明等。

特声明如下：本人自愿放弃参加杨某某大学生城乡居民医疗保险，在放弃参保期间如发生医疗费用由本人自行承担。（划线部分手抄）

本人签字：

年 月 日

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

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