诊断学基础实习报告
以下为《诊断学基础实习报告》的无排版文字预览，完整格式请下载
下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。
湖南中医药大学
《诊断学基础》
实习指导和实习报告
系 专业 年级
班 组、学号
姓名
湖南中医药大学西医诊断教研室
实习一 一般状态及头颈部检查
目的和要求
1．掌握一般检查及皮肤、淋巴结和头颈部的正确的检查方法、内容及程序，了解各个体征的临床意义。
2．通过示教病人认识皮肤及头颈部常见异常体征。
内容
一、一般检查
（一）发育 从年龄、智力及体格成长状态之间的关系来判定，以良好、中等、差来表示。通过身体各部测量如身高、上半身（从头顶至耻骨联合上缘）及下半身（耻骨联合上缘至足底）长度、指距（两上肢平伸外展与肩平时，左右手中指尖的距离长度），体重及第二性征来确定身材高矮，身体各部是否匀称及体型。
（二）营养 观察皮肤、皮下脂肪及肌肉发育状况，作出良好、中等、不良之分级。
（三）意识状态 确定病人的意识状态属于：意识清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷或深昏迷。
（四）体位 观察病人在静息状态时的体态，是否为自动、被动、抑强迫体位。
（五）面容 观察患者是否存在病容。
（六）体温 一般采用腋窝测量。对幼儿、病势垂危以及昏迷等不能自行夹持体温计的病人可测量直肠体温。口腔体温尚未普遍采用。熟悉不同测量部位正常体温值。
测量腋窝体温的注意事项：（1）测量前病人应安静休息半小时；（2）测量前要观察体温计的汞柱是否在35℃以下；（3）腋窝干燥，附近无冷热物体，如冰袋、热水袋等；（4）体温计应放在腋窝顶部，并将上臂紧贴于某某；（5）测量腋窝体温时间一般为10分钟。
二、皮肤
（一）颜色 注意色泽改变（潮红、苍白、发绀、黄染及色素沉着或脱失）及其部位和范围。观察黄疸时某某在天然光线下进行。轻度黄疸只能自巩膜的颜色察觉。
（二）湿度与出汗
（三）弹性 用食指和拇指将皮肤捏起，然后松开。皮肤弹性良好时在捏过后很快恢复常态，弹性减退时皱折消退缓慢。
（四）皮疹 注意形态色泽及分布部位。
（五）出血点与紫癜 注意大小、形态及分布部位
（六）蜘蛛痣 由一支中央小动脉和向外辐射的多个细小血管组成，形如蜘蛛，检查时用尖头钝物压迫中央小动脉，则周围扩张的分支小血管充血消失。
（七）毛发 观察色泽、有无脱落、分布状况。
（八）水肿 一般多观察眼睑、小腿胫骨前、踝部，卧位病人应注意及枕部与腰骶部。水肿部位用手指按压后出现凹陷者为可凹性水肿。应根据水肿范围及不同病因判定水肿程度为轻、中、重度。
（九）其他 皮下气肿、妊娠纹及紫纹、瘢痕。
三、淋巴结
正常淋巴结为绿豆大小，有时可达黄豆大小，因不同部位而异，一般无压痛。
检查部位：按检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结。
检查内容：大小、硬度、压痛、活动度、粘连、窦道等。
检查方法：（1）颌下：医生用右手扶病人的头部，使头倾向右前下方，再以左手（四指并拢）触摸右颌下淋巴结，同前法用右手检查左颌下淋巴结。（2）颈部：双手并拢四指，同时检查左右两侧，每侧以胸锁乳突肌为界，分前后两区，依次检查。（3）锁骨上窝：双手四指并拢，分别触摸两侧锁骨上窝处。（4）腋窝：先让被检者将左上肢稍向外展，前臂略屈曲，医生用右手，四指并拢，稍弯曲，插入病人腋窝深处，沿胸壁表面从上向下移动进行触摸，同前法用左手检查病人左腋窝。（5）滑车上：左手扶托被检者左前臂，以右手在滑车上方的肱二头肌和肱三头肌肌间沟部位由浅入深地进行触摸。同前法用左手检查右滑车上淋巴结。（6）腹股沟：病人平卧，下肢伸直，医生用手触摸。
四、头部
（一）头颅形状、大小及毛发分布、头围。
（二）眼
1．眼眉 有无稀疏、脱落
2．眼睑 注意水肿、睑裂大小和上睑下垂。
3．眼球 注意突出、下陷、震颤和眼球四向运动与辐辏反应（聚合反应，见后）。
4．结膜 注意充血、苍白、水肿、出血点。检查下睑结膜时，检查者用拇指向下按病人下睑，同时嘱其向上方注视，则下睑结膜即露出。检查上睑结膜时，检查者用拇指及食指捏住病人上睑皮肤，嘱其向正下注视，并迅速将上睑翻转，则可观察上睑结膜。检查完毕，嘱病人向上方看，眼睑即可复位。
5．巩膜 注意颜色。检查时用拇指轻轻向上压住上睑，嘱病人向下看，再以拇指向下按住下睑，嘱病人向上看，即可观察到全部巩膜，注意要在天然光线下进行检查。
6．角膜 注意透明度、溃疡和瘢痕、老年环、凯费氏环。
7．瞳孔 注意大小、形状、两侧是否对称，对光反应，调节反应和聚合反应。
检查对光反应时某某在较暗处，令患者向前看，检查者将手电筒的光线自侧方迅速照射眼睛，可见同侧瞳孔收缩，同时可见对侧瞳孔伴随收缩（同感反应）。在检查一眼之对光反应时，为了消除同感反应的影响，应将另眼遮盖。停止照射后，瞳孔又见开大。根据反应速度记明灵敏、迟钝或消失。
调节反应和聚合反应是检查病人注视由远移近的物体时所出现的适应性反应。检查调节反应时，检查者可让病人注视远方数秒后，立即注视面前仅数厘米处检查者的手指，此时出现两眼瞳孔缩小；检查聚合反应时，嘱病人凝视检查者的食指，自远处（一米外）向近处逐渐移动手指，观察眼球的内聚。
8．晶体 注意透明度
（三）耳 注意耳廓畸形，痛风石、外耳道分泌物与疖肿，乳突压痛及听力（粗试）。
检查外耳道时，嘱病人面向一侧，检查者用一手拇指及食指将耳壳，向外上方牵拉，使耳道伸直，进行观察。
（四）鼻 注意鼻翼扇动、堵塞、分泌物、穿孔、副鼻窦压痛。
鼻中隔穿孔：用手电光线照射一侧鼻孔，检查者从另一鼻孔观察有无光线透过。
副鼻窦压痛：检查者用双手拇指分别按压两侧副鼻窦，其余四指置于两侧固定头部。具体方法：①额窦：检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于病人左右眼眶上方稍内，稍用力向后按压。②前组筛窦：检查者双手置于颞部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内角交界处向后方按压。③上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘稍下方向后按压。
（五）口
1．唇 颜色、疱疹、口角炎。
2．齿 龋齿、缺齿、残齿、义齿。可按下式说明部位。
3．齿龈 红肿、溢肿、退缩、出血、铅线。
4．舌 颜色、乳头、舌苔、伸舌有无偏斜。
5．颊粘膜 溃疡、出疹、出血点、色素沉着、腮腺导管开口。
6．扁桃体 注意大小、颜色、脓性渗出。大小分三度：一度未过咽腭弓，二度超过咽腭弓未过中线，三度超过中线。
7．咽 颜色、渗出、肿胀、咽后壁淋巴滤泡。
8．喉 发音
检查口腔时，嘱病人张口，利用手电光或天然光，借助压舌板由外向内观察，然后用压舌板按压舌的前2/3，让病人发出“啊……”音使软腭上升，以暴露咽部及扁桃体。
（六）其他：腮腺等
五、颈部
（一）抵抗感度 注意有无抵抗或强直。
方法：病人仰卧，去枕头，双腿平伸。检查者用两手将病人头部轻轻向左右转动，然后将左手放在病人后枕部，轻抬头部向前屈曲，注意有无抵抗或强直感觉。
（二）甲状腺 注意大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音。
方法：检查者用食指及拇指按住甲状软骨两侧，让病人作吞咽运动，甲状腺可随吞咽运动而上下移动，从而感觉甲状腺的性状，并判断其大小。不能看出但可触及为I度（正常），可以看出但在胸锁乳突肌以内为II度，超过者为III度。甲状腺明显肿大时，可用一手拇指将甲状腺推向对侧，检查者用另一只手的拇指和并拢的示指和中指触摸甲状腺侧叶，同法检查另侧腺叶。检查者也可站在患者身后进行检查，检查时用双手的示指、中指和环指触摸甲状腺的两侧，并嘱患者做吞咽动作。检查震颤时可用示指和中指并拢轻放在甲状腺上进行感触。血管杂音须用听诊器听取。
（三）气管 注意气管位置。
检查时，将右手食指及无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管正中向下移动，观察中指是否在食指与无名指的正中间。也可直接用食中二指先后触压气管与胸锁关节两侧的空隙，比较两侧空隙的大小来判断气管是否有偏移。
（四）血管
1．颈动脉 观察异常搏动。
2．颈静脉 注意半坐位时有无充盈或怒张。
六、血压测量
1．注意事项 （1）血压计应直立，汞柱平面位于零点；（2）被检者手臂与右心房同高（坐位时在第四前肋骨水平，卧位时在腋中线水平），并外展45°；（3）被检者应脱去衣袖，使血管内血流畅通；（4）将袖带的气袋中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适宜，以可放进1指为宜。袖带下缘距肘窝2~3厘米；（5）测量前被检者应安静休息10分钟。
2．方法 测量时一手摸肱动脉，一手握橡皮球打气加压。加压时不要用力太猛，至肱动脉搏动消失后再将汞柱升高20~30毫米后停止加压。此时将听诊器的体件轻放于肱动脉搏动处，然后放气，使水银柱徐徐下降，当听到第一个搏动音时，压力表上的汞住位置即表示收缩压，继续放气，至搏动音消失为舒张压，（如搏动音变音与消失相差20mmHg以上时，将变音时的血压一并记录）。
测量下肢血压时，病人俯卧，袖带束于乆窝上约3~4厘米处，测量乆动脉的压力，方法同前。
3．记录测量得的血压（收缩压/舒张压mmHg或kpa）。
记录检查者的检查结果：
被检者姓名___________性别___________年龄___________检查日期___________
体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分
血压 毫米汞柱
一般情况：发育 营养 神志
体位 表情 步态
面容
皮 肤：色泽 弹性 温度
湿度 皮疹 出血
水肿 蜘蛛痣
溃疡及疤痕 毛发分布
淋 巴 结：全身淋巴结有无肿大
有下列淋巴结肿大
头 部：
头颅： 形状 大小
压痛 肿块
头皮 其他
头发： 量 色
XX 其他
眼： 眉毛 睫毛
眼脸 眼球
瞳孔 对光反应
调节反应 结膜
巩膜 角膜
眼球运动
耳： 耳廓 分泌物
乳突压痛 听 觉
鼻： 外形 鼻翼扇动
分泌物 副鼻窦压痛
口腔： 气味 流涎
唇： 色 溃疡 疱疹
齿： 缺齿 义齿
镶齿 龋齿
其他
齿龈： 色 出血
齿槽溢脓
舌： 偏斜 震颤
舌苔 舌乳头萎缩
口腔粘膜： 色 溃疡
出血点 色素沉着
斑疹
咽： 充血
扁桃体： 大小 颜色
渗出物
颈部： 强直 对称
动脉搏动 静脉充盈
气管： 位置
甲状腺： 大小 硬度
对称 其他
签名
日期
二、简述测量血压的注意事项。
实习二 胸肺部检查
目的和要求
1．掌握视、触、叩、听四种检查方法在胸廓及肺脏检查时的应用，并能获得较准确的结果。
2．熟悉各种检查的正常结果与变异。
内容
一、胸部体表标志
（一）天然标志
1．锁骨上窝
2．胸骨上窝
3．肋骨、肋间。胸骨柄与胸骨体交界处，稍隆起，称胸骨角。胸骨角两旁为左、右第二肋骨，其下为第二肋间。其他肋骨肋间可依次类推。
4．腋窝
5．肩胛间区
6．脊柱 首先确定第七颈椎。检查时嘱病人低头，检查者从颈椎处由上向下触摸，开始触到的隆起椎体即为第七颈椎（注意：第七颈椎并不一定是最隆起的椎体）。其它椎体可依此类推。两侧肩胛下角连线一般通过第七胸椎（检查时病人须两臂下垂，贴近胸侧。两侧髂嵴连线通过第三、四腰椎之间）。
（二）人工划线
1．胸骨中线或前正中线
2．锁骨中线
3．腋前线、腋中线、腋后线
4．肩胛下角线
5．后正中线
锁骨中线是指通过锁骨两端之间正中的前正中线的平行线。标记方法：用直尺测量出锁骨胸骨端和锁骨肩峰端之间的中点，从此点用皮尺向胸部引出与前正中线的平行线，即为锁骨中线。测量锁骨中线与前正中线的距离，并记录。
二、视诊
（一）胸廓外形 （1）横径与前后径比值；（2）两侧对称性。
（二）呼吸运动 包括（1）呼吸方式（胸式、腹式）；（2）深度；（3）频率；（4）节律；（5）吸气时相和呼气时相的相对时间；（6）两侧呼吸运动的一致性。
三、触诊
（一）呼吸运动 除视诊外，尚可通过触诊检查。检查者将左右手分别放在病人两侧肋下缘处，手指分开，并使两拇指在胸骨中线上接触，要求病人深呼吸，感觉两侧呼吸运动是否一致。
（二）语音震颤 右手半握拳或伸直，将尺侧缘轻轻放在病人的胸壁上，要求病人用低音调拉长声发出“一……”的声音，在两侧胸壁对称部位，由上向下地进行比较。也可用双手同时在两侧胸壁的对称部位进行由上向下，左右交叉对比的方式进行检查。
（三）胸膜摩擦感 嘱病人做深呼吸，检查者以手掌平放于某某进行触诊，重点检查双侧前下胸部。
四、叩诊
（一）叩诊法
1．间接叩诊法
（1）以左手中指做叩诊板，将该指第二、三指节掌面紧贴体表，其它各指稍微抬起，勿与体表接触。
（2）以右手中指做叩诊指，用该指指尖向左手中指第二节前端背面叩击，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩击后迅速离开，不应停留。叩诊时某某以腕关节活动为主，勿使肘关节及肩关节参加运动，叩击时力量要均等。
（3）叩诊的频率与速度：为了积累听觉印象，叩诊应有适当节奏，不可过快或过慢，每一部位每次叩诊时某某连续叩击2~3次。叩诊应从容进行，仔细分辨音响变化，同时注意叩诊指下产生的震动感觉的差异。
2．直接叩诊法 用右手指掌面直接拍击被检查部位。
（二）辨别叩诊音
1．清音（肺野）；2．浊音（肝相对浊音界）；3．实音（肝绝对浊音界）；4．鼓音（Traube鼓音区）；
（三）叩诊内容
1．比较叩诊 在左右胸部的对称部位自上而下进行对比检查。除叩诊背部肩胛间区时，作为叩诊板的手指与脊柱平行外，其余部位的检查作为叩诊板的手指均与肋间平行。叩诊肩胛间区时某某瞩患者双臂抱于胸前以使肩胛骨充分闪开。注意心脏、肝脏等部位对叩诊音的影响。
2．境界叩诊 检查时某某由清音区向浊音区进行
（1）肺上界：检查者在病人身后自斜方肌前缘中点开始（清音），分别向内外侧叩至浊音处。两者距离为（清音区）肺尖宽度（Kronig峡），即肺上界。
（2）右肺下界：沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线自上而下地在肋间叩诊，由浊音变为实音的部位为肺下界，由清音变为浊音的部位为肝上界。体型匀称的正常成人肺下界一般在右锁骨中线第六肋间，肝上界在第五肋间。
（3）左肺下界：用同法沿腋中线、肩胛下角线进行叩诊。
3．肺底移动度 叩出肩胛下角线处的肺下界后，嘱被检者深吸气后屏住呼吸，向下叩至出现浊音处，然后标记。再嘱患者深呼气后屏住呼吸，从肩胛下角处向下叩至出现浊音处，标记。两初标记间的距离即为肺底移动度，测量并记录该距离。
五、听诊
（一）听诊注意事项
1．嘱被检者脱去衣服，以免皮肤、衣服与体件摩擦发出的声音，影响听诊。
2．被检者取坐位或卧位，体位应舒适。室温应温暖。
3．被检者经口行深而均匀的呼吸，以免杂以鼻音。
4．听诊顺序应由肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后检查背部，两侧对比检查。
5．听诊器体件须与胸壁密合，中间不得有空隙，但不应过于用力压。须注意体件与胸壁之间若有毛发，可产生类似于罗某某发附加音。
（二）听诊内容
1．呼吸音 熟悉肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点和各自的区别，以及正常情况下的分布部位。
2．罗某某（干性、湿性）
3．捻发音
4．胸膜摩擦音
5．耳语音 嘱被检者用耳语说“1、2、3”，正常肺野只能听到“呼、呼、呼”的音，而不能分别其字音。
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 反射(Hoffmann’s sign，Babinski’s sign，Chaddock’s sign，Gordon’s sign，Oppenheim’s sign)脑膜刺激征(Kernig’s sign，Brudzinski’s sign)。Lasegue’s sign．
初步诊断：
主要疾病：
伴随疾病：
实验室检查
特别检查
病 历 摘 要
住院医师签名_____________实习医师签名____________
实验十一 操作考核
1体温测量
2血压测量
3浅表淋巴结检查
4口咽及扁桃体检查
5鼻窦压痛检查
6结膜、巩膜检查
7瞳孔对光反射
8集合调节反射
9眼球运动
10颈部血管检查
11甲状腺检查
气管检查
13胸廓扩张度和胸膜摩擦感的检查
13触觉语颤
14肺部对比叩诊
15肺下界叩诊
16肺下界移动度叩诊
17肺部听诊
18听觉语音
19心脏视诊
20心脏触诊
21心浊音界叩诊
22心脏听诊
24肝颈静脉返流征及奇脉的检查
25周围血管征的检查
23腹壁紧张度
24胆囊点和阑尾点压痛、反跳痛
25墨菲氏征
28液波震颤
[文章尾部最后500字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。
- 叉车自检记录
- 施工现场技术交底表 （板材地砖粘贴）
- 中职学校班级建设方案
- 分离机报警解决方法TCC30
- 关于全省危险化学品重大危险源专项检查督导工作情况的通报（鲁应急函〔〕58号）
- 小学防火检查、巡查制度
- 顶岗实习报告
- 实习总结范文DOC 文档 (2)
- 学校环境卫生制度及检查评比制度
- 毕业实习报告
- 大学生实习报告封面模板(1)
- 健康课培训之健康检查
- 校园卫生检查记录表
- 传染病——鼠疫资料
- 电动葫芦定期检查项目及措施
- 新冠肺炎疫情期间学校卫生及消毒管理制度
- 副本实习报告
- 预防高温天气设备检查报告
- 从业人员岗前健康检查记录
- 纸业恢复生产大检查的通知
以上为《诊断学基础实习报告》的无排版文字预览，完整格式请下载
下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。