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五里界小学2021年春季学期开学学生

健康信息申报卡

基本信息

学校：*** 班级： 组内序号：

姓名： 性别： 年龄： 身份证号：

家庭住址： 联系电话：

健康情况

序号

指标

具体情况



1

申报人仍在疫情防控重点地区或高风险地区（含境内外）。

是□ 否□



2

申报人近14天内有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□



3

申报人近14天内从省外返回XX，未持有XX省健康卡，未完成规定隔离期限。

是□ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 2.本卡由学校在开学前发放给全体师生员工填写（建议电子形式），开学前三天由学校回收，并确定返校名单。

3.不符合返校要求的，由班主任反馈给家长，并做好登记、上报和追踪。

4.法律责任：根据《刑法》和《最高人民法院、最高人民检察院关于办理妨害预防、控制突发传染病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释》的有关规定，患有突发传染病或者疑似突发传染病而拒绝接受检疫、强制隔离或者治疗，过失造成传染病传播，情节严重，危害公共安全的，处三年以上七年以下期徒刑；情节较轻的，处三年以下有期徒刑或者拘役。

申报承诺

以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！

申报人：

申报人监护人：

日期：2021.2.28

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