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附件5

五华县中小学（幼儿园）师生员工健康信息申报卡

(模板)

基本信息：

姓名： 性别： 年龄：

学校： 部门/班级： 家庭住址：

联系电话：

健康情况

序号

指标

具体情况



1

申报人仍在疫情防控重点地区或高风险地区（含境内外）。

是□ 否□



2

申报人近14天内有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□



3

申报人近14天内从湖北省返梅，未持有湖 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 报人共同生活的家庭成员近14天内有发热、干咳、气促等呼吸道症状。

是□ 否□





申报说明

1. 以上健康情况中，若所有指标均为“否”，即符合返校条件。

2. 本卡由学校在开学前发放给全体师生员工填写，开学前两天由学校回收，并确定返校名单。原下发《学校师生员工健康卡》不再填报。

3. 不符合返校要求的，由班主任反馈给家长，并做好登记、上报和追踪。

申报承诺

以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！

申报人：

申报人监护人(签名)：

填报日期：

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

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