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***幼儿健康信息申报表

基本信息：

姓名： 性别： 年龄：

学校： 班级： 家庭住址：

联系电话：

健康情况

序号

指标

具体情况



1

申报人仍在疫情防控重点地区或高风险地区（含境内外）

是□ 否□



2

申报人近14天内有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施

是□ 否□



3

申报人近14天内从XX省返珠，未持有XX省健康绿码或健康证明，未完成规 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

是□ 否□



9

申报人共同生活的家庭成员有发热、干咳、气促等症状，且未排除新冠肺炎

是□ 否□



申报说明

以上健康情况中，若所有指标均有为“否”，即符合返校条件。

本卡由学校在开学前发给全体师生员工填写，由学校回收，并确定返校名单。

不符合返校要求的，由学校相关负责人反馈给教职工，班主任反馈给家长，并做好登记、上报和追踪。

申报承诺

以上信息均为如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！

申报人监护人：

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