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国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）

第一部分：尿失禁及其严重程度

许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。

患者姓名_________________ 性别_____

填表日期__ __ __ __ __ __ __ __ 病历号___________________

1. 请填写您的出生年月： 年 月 日





当回答以下问题时，请回想近四周来相关症状的平均感受



2a. 您经常逸尿吗？

（请用(标注一最符合的答案）



从来没有











大约每周一次或更少











每周2~3次











大约每天一次











大约每天数次











总是











2b. 对您来说这问题有多严重？

请圈出其中一个数字（0表示无任何问题而10表示问题极为严重）

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

无任何问题 问题极为严重





何时出现逸尿？

（请用(标注所有符合情况的答案）



从不—尿液无逸出











在能达到厕所之前











当咳嗽或打喷嚏时











当睡觉之时











当进行体力活动或锻炼之时











当你完成如厕而穿戴之时











无原因











总是在逸尿













有时尿失禁患者不得不垫带一些卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请回答以下问题：



4a. 在过去的四周内您是否用过任何保护措施？

（请用(标注最符合情况的答案）







从来没有(直接回答问题5)











有些时间











多数时间











总是











4b. 过去四周内如您曾采取保护措施，请问采用哪一种？

（请用(标注所有符合情况的答案）







卫生纸或布片











小卫生巾或内库衬垫











专用尿失禁库/专用卫生巾/其他尿垫











其他物品-请表述所用物品











所用物品为：________________________________







4c. 每天需要更换保护护垫多少次？

（请用(标注最符合情况的答案）







从来没有











1～2次











3～5次











6次或以上













我们需要了解您自己估计的逸尿量



5a. 您通常逸尿量有多少（无论是否带有护垫）？

（请用(标注其中一答案）







无











少量











中等量











大量











5b. 近四周内逸尿量最严重的一次有多少？

（请用(标注其中一答案）







无











少量











中等量











大量













第二部分：日常生活

请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题

6．逸尿对您的家务劳动有多大影响（如家务，自理活动，举重物 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 5 6 7 8 9 10







无



极为严重









33a．您认为您的尿线是…







正常











偶尔减少











时常（三分之一到三分之二时间）











多数时候（多于三分之二时间）











总是











33b．这对您来说是多严重的问题？







请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字







0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10







无



极为严重









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