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国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）

尿潴留的评分

许多患者时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细

回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。（）

1． 您的出生日期：









年





月





日



2． 性别（在空格处打(）

男



女





3． 您漏尿的次数？（在一空格内打(）



从来不漏尿



0



一星期大约漏尿1次或经常不到1次



1



一星期漏尿2次或3次



2



每天大约漏尿1次



3



一天漏尿数 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 很大影响



ICI-Q-SF评分（把第3、4、5个问题的分数相加）：





6． 什么时候发生漏尿？

（请在与您情况相符合的那些空格打(）



从不漏尿







未能到达厕所就会有尿液漏出







在咳嗽或打喷嚏时漏尿







在睡着时漏尿







在活动或体育运动时漏尿







在小便完和穿好衣服时漏尿







在没有明显理由的情况下漏尿







在所有时间内漏尿







评估者： 日期：

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