市政设施建设类审批申请表
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市政设施建设类审批申请表
申请单位（章）
（自然人）
联系人
联系电话
施工单位（章）
（自然人）
联系人
联系电话
申请单位地址
施工单位地址
申请单位统一社会信用代码(或组织机构代码)
施工单位统一社会信用代码(或组织机构代码)
主管人签字
经办人签字
申请事项类别
占用城市道路。
挖掘城市道路。
依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施及在城市桥梁上架设各类市政管线。
因工程建设需要拆除、改动、迁移供水、排水与污水处理设施。
工程建设涉及城市绿地、树木。
工程建设项目名称及规划批准文件
（可提供建设用地规划许可证和建设工程规划许可证编号，或其他加盖申请单位公章的规划文件）
施工方案
（可提供附件，内容应全面详细，包施工措施、保护措施、安全措施等）
编号：
??????? 勘 察 意 见
勘察人（签字）：
年 月 日
主管部门意见
审批部门意见
申请单位如出现违背承诺情形，将被拉入企业信用黑名单，一切后果自负。
本表适用于：1.市政建设类审批；2.工程建设涉及城市绿地、树木审批；
3.因工程建设需要拆除、改动、迁移供水、排水与污水处理设施审核。
（一）占用城市道路
事由
占用地点
占用总面积
占 用 情 况
占用形式
占用种类
例如：施工、围挡、堆放物料、停放设备等
机动车道
长
米
宽
米
面积
平方米
非机动车道
长
米
宽
米
面积
平方米
人行道
长
米
宽
米
面积
平方米
其他
长
米
宽
米
面积
平方米
占 用 期 限
自
年
月
日至
年
月
日止
示 意 图
（可提供附表）
备 注
重要道路占用附效果图一式二份。
（二）挖掘城市道路
事 由
挖 掘 地 点
挖掘道路情况
机动车道
长
米
宽
米
面积
平方米
非机动车道
长
米
宽
米
面积
平方米
人行道
长
米
宽
米
面积
平方米
其他
长
米
宽
米
面积
平方米
申请工期
自
年
月
日至
年
月
日止
示意图
（可提供附表）
备注
示意图应清晰、准确。
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 施。移植树木的，详细说明树木移植方案， 移植地点准确位置，确保成活的措施和承诺。
补建绿地、补植树木 方案
内容应详细说明：严格按照《城市绿化条例》《**_*法》及有关法律法规和规范要求，以不低于原标准补建、补植相应数量、规格的绿地、树木，并严格按照《城市道路绿化规划与设计规范》施工。另外，需包括但不限于施工单位、施工具体措施、时间安排等内容。
迁移城市古树名木方案
内容请详细说明：需迁移的古树名木基本情况，详细迁移施工方案， 迁移地点的选定及环境，以及后期古树名木保护、复壮措施，并注明迁移施工负责人姓名、身份证编号和联系方式等信息。
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