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***校师生员工健康承诺书

姓名： 年级： 性别： 身份证号码：

家长联系电话： 　　　 　　 家庭地址：

最近14天（包含14天）的活动轨迹如实记录如下：

时间

活动地点

（填市+区，如*_**）

交通工具

（选填无、自驾或公共交通）

有无发热、干咳等异常现象

备注



第1天







8月15日



第2天







8月16日



第3天







内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 史，未接触新冠肺炎疑似或确诊人员。

到校路线是：从 （何地）出发，出行方式：自驾/步行/公共交通，途经 （有实际停留地）等地，***。

当地政府和体检医生已经向我宣传了预防新型冠状病毒感染的肺炎相关知识和防护建议，我已经认真学习并了解掌握。如因隐瞒相关信息造成的一切后果，自愿承担相应的法律责任。

学生签名： 监护人承诺签名：

2021年 月 日

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