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幼儿园幼儿健康登记表 建档学校： 幼儿园 填档时间：2020 年 月 日 学生姓名： 性 别： 出生年月： 班 级： 户籍地： 家长电话： 现居住地址： 相关情况 家庭全体 成员姓名 是否有发热， 干咳等症状 是否经过或者 接触过湖北，温 州等重点疫情 防控 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 本地居家观察，没有外出，连续居家时间达到十四天。 此前没有去过湖北，XX等重点疫情防控区域，没有接触湖北、XX等重点疫情防控区域人员。全 体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。（若无异议，请学生的监护人将上述承诺内容抄写在下面 横线区域。） 承诺人签名： 学生签名： 日期： [文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。

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