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师生健康信息申报表

姓名（签名）： 身份证号码：

班别： 联系电话：

序号

日期

健康信息

行程记录

14天内是否与确诊病例接触









是否离开过惠州市

是否去过疫情高、中风险及重点地区





1



□正常

 □异常；具体情况：

□是 □否

□否

□是；具体地点：

□是 □否



2



□正常

 □异常；具体情况：

□是 □否

□否

□是；具体地点：

□是 □否



3



□正常

 □异常；具体情况：

□是 □否

□否

□是；具体地点：

□是 □否



4



□正常

 □异常；具体情况：

□是 □否

□否

□是；具体地点：

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□正常

 □异常；具体情况：

□是 □否

□否

□是；具体地点：

□是 □否



13



□正常

 □异常；具体情况：

□是 □否

□否

□是；具体地点：

□是 □否



14



□正常

 □异常；具体情况：

□是 □否

□否

□是；具体地点：

□是 □否



15



□正常

 □异常；具体情况：

□是 □否

□否

□是；具体地点：

□是 □否





注:1.师生员工须认真、如实申报健康状况、中高风险地区旅居史等情况。出现发热、干咳、咽痛、呼吸急促、恶心呕吐、腹泻、嗅（味）觉减退以及结膜红肿、皮疹等可疑症状，或确诊急性结核病、诺如病毒感染、结膜炎、流感等传染性疾病及其他异常的须如实填写

2.开学前14天师生员工自行填写（或家长协助填写）本申报表，并在回校时提供给学校。

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